导语：为什么这一主题值得麻醉医生关注

体外循环心脏手术需要心肺机暂时代替心脏和肺的功能，围术期管理涉及麻醉、灌注、心肌保护、血流动力学、凝血、体温和术后重症监护等多个环节。对于麻醉医生而言，影响患者结局的不仅是药物和监测技术，手术排程、团队疲劳、昼夜节律以及围术期资源配置也可能影响患者的安全边界。

近年来，昼夜节律与心血管功能之间的关系受到关注。有研究假设，心肌对缺血—再灌注损伤的耐受性可能随一天中不同时间而变化，因此下午开始体外循环心脏手术是否优于上午开始手术，成为一个值得评估的问题。2026 年发表的 Cochrane 系统评价专门比较了体外循环心脏手术中早期与晚期手术开始时间对死亡率、心脏结局和生活质量的影响，为这一问题提供了最新证据整理。

一、这篇 Cochrane 综述关注什么问题

该综述关注的问题是：对于接受体外循环心脏手术的患者，下午开始手术与上午开始手术相比，是否能够改善生存、减少心肌损伤、降低心肌梗死和并发症，并改善术后生活质量。作者检索了随机对照试验，并对证据质量进行评价。检索数据库包括 CENTRAL、MEDLINE、Embase、Web of Science Conference Proceedings Citation Index、ClinicalTrials.gov 和 WHO 国际临床试验注册平台，最新检索日期为 2025 年 1 月 26 日。

需要特别指出的是，这篇综述并不是在讨论“所有心脏手术是否应该下午做”，也不是在证明“晚开始手术能降低死亡率”。它更准确的定位是：在有限随机研究证据基础上，评估手术开始时间是否可能影响体外循环相关心肌损伤和临床结局。

二、目前证据有多少

这篇综述最终只纳入了 1 项小样本研究，共 88 名受试者，比较上午手术与下午手术。这个证据基础非常有限，因此所有结论都必须谨慎解读。

在死亡率方面，综述没有发现关于出院后短期或长期生存的数据。纳入研究中，住院期间上午组和下午组均无死亡。因此，不能根据这篇综述得出“下午手术降低死亡率”或“上午手术增加死亡率”的结论。

在心肌梗死方面，纳入研究未显示上午与下午手术之间存在明确差异。对于术后心房颤动、左心室射血分数和住院时间等并发症或功能结局，也没有发现明确差异。

目前最值得关注的信号是：下午开始手术可能与较低的心肌损伤有关，这一结论主要基于术后 72 小时累积肌钙蛋白释放量较低。但这仍属于间接指标，不能等同于已经证明改善死亡率、心肌梗死或生活质量。

三、为什么手术开始时间可能影响心肌损伤

人体存在 24 小时昼夜节律，心血管功能、交感神经张力、炎症反应、内皮功能和代谢状态均可能随时间变化。理论上，心肌对缺血—再灌注损伤的敏感性可能存在时间差异。体外循环心脏手术本身涉及心脏停搏、主动脉阻断、再灌注和全身炎症反应，因此从机制上看，手术时间可能影响心肌损伤程度。

不过，机制合理并不等于临床结论已经确定。Cochrane 综述强调，目前证据非常有限，尚不能确定下午排程是否真正改善患者重要结局。换句话说，“昼夜节律可能影响心肌耐受性”是一个值得研究的假设，而不是可以直接改变排程制度的强证据。

四、对麻醉医生有什么临床启示

第一，麻醉医生可以关注手术开始时间这一围术期系统因素。传统上，麻醉质量改进多聚焦于药物、监测、气道、循环和镇痛，而手术排程常被视为行政问题。但对于复杂心脏手术，手术时间可能同时关联团队疲劳、ICU 接收能力、输血资源、交接班质量和术后监护连续性，因此应被纳入围术期质量管理视野。

第二，不能把“下午可能降低肌钙蛋白释放”简单转化为“下午手术更安全”。该综述没有证明下午手术降低死亡率，也没有证明能够减少心肌梗死、心房颤动、住院时间或改善生活质量。临床解读应避免把生物标志物差异过度包装成硬终点获益。

第三，择期体外循环心脏手术的排程仍应以患者病情、手术复杂程度、外科和麻醉团队配置、灌注团队可用性、ICU 床位和术后监护能力为核心。对于高危病例，不应仅因理论上的昼夜节律优势而推迟手术；对于资源不足或团队疲劳明显的晚间手术，也不能仅凭“下午可能更好”而忽视系统风险。

第四，麻醉医生可将这一问题转化为本机构质量改进项目。例如，回顾不同手术开始时间与主动脉阻断时间、体外循环时间、乳酸、肌钙蛋白、血管活性药物用量、输血、ICU 停留时间和并发症之间的关系。但这类本地数据分析应控制病例复杂程度和团队因素，避免简单比较上午与下午。

五、常见误区

第一个误区是把研究问题写成“早期与晚期手术时间对死亡率的影响已经明确”。事实上，目前没有短期或长期出院后死亡率数据，住院期间纳入研究两组均无死亡。因此，死亡率不能作为这篇综述的明确结论。

第二个误区是把“late surgical start time”理解成“夜间或很晚开始手术”。这篇综述主要比较的是上午与下午手术开始时间，不应扩展成夜间急诊手术或长时间拖延手术。

第三个误区是把“on-pump cardiac surgery”翻译或理解为“泵式心脏手术”。更规范的中文表达应为“体外循环心脏手术”或“使用心肺机的心脏手术”。

第四个误区是把“减少肌钙蛋白释放”直接等同于“改善临床预后”。肌钙蛋白是心肌损伤指标，但患者真正关心的结局包括死亡、心肌梗死、心功能、ICU 停留、生活质量和长期恢复。该综述对这些结局的数据仍然不足。

六、临床实践清单

对于麻醉医生和心脏手术团队，目前更合理的做法不是立即改变所有排程，而是把这一证据转化为审慎的质量管理问题。

一是记录并分析本中心体外循环心脏手术的开始时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、肌钙蛋白、乳酸、血管活性药物用量、输血和 ICU 停留时间。

二是避免将高复杂度病例集中安排在团队疲劳、资源不足或交接班风险较高的时段。

三是对于下午手术，应确认外科、麻醉、灌注、ICU、输血和术后监护资源仍然处于最佳工作状态。

四是不要仅凭当前证据向患者或家属承诺“下午手术死亡率更低”。

五是鼓励开展更大样本、高质量、多中心随机研究，以评估手术开始时间是否真正影响患者重要结局。

七、结论

体外循环心脏手术的手术开始时间可能影响围术期心肌损伤，但目前证据非常有限。Cochrane 综述只纳入 1 项 88 例研究，提示下午手术可能降低 72 小时累积肌钙蛋白释放，但没有足够证据证明其能降低死亡率、减少心肌梗死、缩短住院时间、改善心功能或提高生活质量。

因此，对麻醉医生而言，这篇综述的价值不是提供一个“下午手术优于上午手术”的结论，而是提醒我们：手术排程、昼夜节律和围术期系统资源可能是心脏手术质量改进中值得关注的因素。临床实践应保持谨慎，避免过度解读，并等待更多高质量研究。

参考资料

Liu Z, Penny-Dimri JC, Nagel M, Plummer M, Segal R, Morley PT, Smith J, Perry LA. Early versus late surgical start times for on-pump cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2026; Issue 4: CD014901. DOI: 10.1002/14651858.CD014901.pub2. Published April 28, 2026.

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