导语：为什么这一主题值得麻醉医生关注
小儿心脏手术围术期管理具有高度复杂性。患儿往往存在先天性心脏病、心肺储备有限、术后机械通气需求、疼痛评估困难以及阿片类药物相关呼吸抑制风险。对于麻醉医生而言，如何在保证循环稳定和手术安全的基础上减少阿片用量、改善术后镇痛、促进早期拔管和加速康复，是小儿心脏麻醉的重要问题。
外周区域麻醉技术近年来逐渐被用于小儿心脏手术的多模式镇痛路径中。与单纯依赖全身阿片类药物相比，PRA 可能有助于减少围术期阿片暴露、降低疼痛评分、缩短拔管时间，并改善 ICU 早期恢复。但小儿心脏手术患者并非普通儿童外科患者，抗凝、体外循环、血流动力学脆弱性、胸廓切口、超声引导操作空间以及术后监护需求，都使 PRA 的适用范围和安全边界必须谨慎评估。
2026 年发表的一项范围综述系统总结了 PRA 在小儿心脏手术中的应用证据。该综述检索了截至 2025 年 8 月的 6 个数据库和试验注册平台，纳入 29 项随机对照试验，涉及 11 种 PRA 技术，并对围术期结局和 PRA 相关并发症进行了定性综合。
一、PRA 在这里到底指什么
本文中的 PRA 不是心率评估、残余麻醉预测、围术期风险评估，也不是营养状态评价，而是 peripheral regional anesthesia techniques，即外周区域麻醉技术。
在小儿心脏手术语境中，PRA 通常是指用于胸骨切开、胸廓切口或相关区域镇痛的外周神经阻滞或筋膜平面阻滞。其临床定位不是替代全身麻醉，而是作为全身麻醉和术后镇痛方案的补充，服务于多模式镇痛和加速康复路径。
这一点非常重要。若把 PRA 错解为营养评估或循环监测技术，文章就会完全偏离原始证据，甚至生成不存在的机制、监测指标和管理建议。
二、这篇范围综述提供了哪些证据
该范围综述纳入的是接受全身麻醉下心脏手术的 18 岁以下患儿，干预措施为 PRA。综述采用 PRISMA-ScR 方法，提取并定性总结了阻滞技术、围术期结局和 PRA 相关并发症。结果显示，共有 29 项随机对照试验符合条件，报道了 11 种 PRA 技术；此外，研究者还通过事后筛选识别了 5 篇相关系统评价和 Meta 分析。
从总体方向看，与安慰剂相比，PRA 在多数研究中与术中和术后阿片消耗减少、拔管时间缩短、ICU 停留时间减少以及术后 8–24 小时疼痛评分降低相关。PRA 相关并发症，如气胸或阻滞失败，报道较少，其发生率与安慰剂相比未显示明显差异。
但这篇综述也明确指出，结果主要是描述性的，不同 PRA 技术之间的比较研究有限，关于剂量标准化和最优阻滞选择仍需要进一步试验。
三、为什么小儿心脏手术需要考虑 PRA
小儿心脏手术后的疼痛来源包括胸骨切开、胸腔引流、胸膜刺激、肌肉牵拉和术后护理操作。疼痛控制不足可能导致交感兴奋、通气不协调、咳嗽和深呼吸受限，进而影响肺部恢复和 ICU 早期管理。另一方面，过度依赖阿片类药物又可能增加呼吸抑制、恶心呕吐、肠功能恢复延迟、镇静过深和拔管延迟风险。
PRA 的理论价值在于：通过局部阻断手术区域相关神经传导，减少全身阿片需求，降低早期疼痛评分，并为早期拔管和加速康复创造条件。对于部分计划早拔管或快通道管理的患儿，PRA 可能成为围术期镇痛路径的重要组成部分。
不过，PRA 的价值不能只看“是否镇痛更好”。在小儿心脏手术中，任何镇痛技术都必须同时满足几个条件：不干扰血流动力学管理，不增加抗凝相关出血风险，不影响术后神经系统评估，不增加气胸或局麻药中毒风险，并且能够在团队熟练操作和超声引导条件下稳定实施。
四、现有证据支持哪些临床启示
第一，PRA 可以作为小儿心脏手术多模式镇痛的一部分。范围综述显示，多数研究中 PRA 与阿片消耗减少和疼痛评分降低相关。 这提示麻醉医生在制定镇痛方案时，可以把 PRA 作为减少阿片暴露的一个选项，而不是将术后镇痛完全建立在阿片输注或反复追加给药之上。
第二，PRA 可能有助于早期拔管和 ICU 早期恢复。该综述报告，在多数研究中 PRA 与拔管时间缩短和 ICU 停留时间减少相关。 但这类结局容易受到麻醉维持方案、体外循环时间、手术复杂程度、ICU 流程和拔管标准影响，因此不应简单归因于单一阻滞技术。
第三，PRA 相关严重并发症在现有研究中报道较少。范围综述提到，气胸或阻滞失败等并发症少见，与安慰剂相比未显示明显差异。 但“少见”不等于“没有风险”。小儿患者体型小、解剖结构距离近，心脏术后常涉及抗凝和凝血异常，操作安全仍应高度依赖超声引导、规范流程和团队经验。
第四，目前尚不能确定哪一种 PRA 技术最优。综述指出，不同 PRA 技术之间的比较有限，结论尚不确定。 因此，临床选择不应追求“唯一最佳阻滞”，而应根据切口类型、患儿年龄体重、抗凝状态、超声条件、操作者经验和术后镇痛目标综合决定。
五、证据边界：哪些结论不能过度解读
这篇范围综述的结论是积极的，但仍有明显证据边界。首先，它是范围综述，主要目的在于梳理证据版图和研究问题，而不是像高质量 Meta 分析那样直接给出强推荐。作者也强调，结果具有描述性，仍需进一步试验来标准化剂量并优化阻滞选择。
其次，2024 年一篇关于心脏手术 PRA 的系统评价和 Meta 分析显示，在成人和儿童心脏手术研究中，PRA 可能降低术后 24 小时静息和活动疼痛评分，但证据确定性很低；而由于儿童心脏手术研究数量少，无法对小儿心脏手术数据进行 Meta 分析。 这说明，即使总体方向支持 PRA 的潜在价值，小儿心脏手术场景下的证据仍需要谨慎解释。
第三，现有证据不能直接回答所有关键问题。例如，不同阻滞技术之间如何选择，局麻药最佳剂量如何设定，抗凝和体外循环后凝血异常如何影响阻滞时机，PRA 是否真正减少严重并发症，是否改善长期恢复质量，目前仍缺乏足够确定的答案。
六、临床应用时应关注哪些安全问题
在小儿心脏手术中实施 PRA，首先要关注抗凝和凝血状态。体外循环、肝素化、血小板功能异常和术后凝血紊乱可能改变区域麻醉风险。即使 PRA 不属于椎管内麻醉，局部血肿、深部组织出血和压迫风险也不能忽视。
其次，要关注气胸和胸膜损伤风险。胸壁和胸旁区域阻滞常邻近胸膜，小儿解剖空间更小，超声图像识别和针尖控制尤为重要。PRA 应在有经验人员操作下进行，并尽量采用实时超声引导。
第三，要防范局麻药全身毒性。儿童尤其是低体重婴幼儿，对局麻药剂量更敏感。多平面阻滞或双侧阻滞时，必须精确计算总剂量，避免多个操作者或多个阶段重复给药造成累积超量。
第四，要建立失败预案。PRA 并非一定成功，阻滞不足、阻滞范围不全或术后引流管相关疼痛仍可能出现。因此，应将 PRA 纳入多模式镇痛框架，而不是把它作为唯一镇痛手段。
七、对麻醉科团队的实践建议
对于准备开展 PRA 的小儿心脏麻醉团队，建议从标准化流程开始，而不是从“追求复杂阻滞”开始。
首先，明确适应证和禁忌证。适应证可包括计划减少阿片用量、早期拔管、胸骨切开或胸廓切口疼痛明显的患儿；禁忌证应包括局部感染、严重凝血异常、无法安全识别解剖结构、局麻药过敏或团队经验不足等。
其次，建立阻滞记录模板。记录内容应包括阻滞类型、侧别、局麻药名称、浓度、总剂量、超声引导情况、穿刺次数、并发症、术后疼痛评分、阿片消耗、拔管时间和 ICU 停留时间。
第三，建立局麻药中毒应急流程。小儿心脏手术环境复杂，团队应提前准备脂肪乳、剂量表和抢救路径，并将其纳入麻醉科培训。
第四，与外科、ICU 和护理团队统一镇痛目标。PRA 的价值不仅在手术室完成阻滞，更在于术后能否与拔管、镇痛评分、镇静目标、呼吸治疗和早期活动路径衔接。
八、结论
外周区域麻醉技术在小儿心脏手术中具有明确的临床吸引力。现有范围综述显示，PRA 可能减少围术期阿片消耗、降低早期疼痛评分、缩短拔管时间和 ICU 停留时间，并且已报道的 PRA 相关并发症较少。
但是，当前证据仍以描述性总结为主，技术选择、剂量标准化和不同 PRA 技术之间的比较仍不充分。既往系统评价也提示，心脏手术 PRA 相关证据确定性较低，且小儿心脏手术数据尚不足以进行 Meta 分析。
因此，麻醉医生应将 PRA 视为小儿心脏手术多模式镇痛和加速康复路径中的重要候选技术，而不是已经完全标准化的常规方案。临床应用应建立在严格适应证选择、超声引导、剂量控制、并发症预案和多学科协作基础上。
参考资料
- Kataoka K, Park S, Shingala D, et al. Peripheral Regional Anesthesia Techniques in Pediatric Cardiac Surgery: A Scoping Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2026;40(5):1496-1510. doi:10.1053/j.jvca.2025.12.012. PMID: 41545273.
- Schmedt J, Oostvogels L, Meyer-Frießem CH, Weibel S, Schnabel A. Peripheral Regional Anesthetic Techniques in Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024;38(2):403-416. doi:10.1053/j.jvca.2023.09.043. PMID: 38044198.
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