免责声明
本规范由CME麻醉论坛制定，旨在根据现有医学文献和临床专长，提供关于适当患者医疗实践的一般性声明。本规范不应视为公认的协议或政策，亦不旨在替代临床判断或指导个别患者治疗。
适用对象：在高原地区接受麻醉/手术的儿童；低海拔儿童近期进入高原后手术；长期居住高原的儿童转运至低海拔或中低海拔医院手术；合并慢性低氧、肺动脉高压、先心病、早产/BPD、哮喘或近期高原反应的患儿。
核心原则：高原围术期管理的主线不是单纯“升压”，而是同时维持氧合、通气、肺血管阻力、体循环灌注、容量状态、体温和镇痛镇静安全。高海拔降低氧分压，可增加围术期低氧风险，并影响设备校准、麻醉气体显示和药物效应；麻醉计划应根据手术海拔、患儿是否适应高原、基础心肺疾病和资源条件个体化制定。
一、术前评估与风险分层
1. 必须记录的高原相关信息
术前访视需记录：
| 项目 | 具体内容 |
|---|---|
| 海拔暴露 | 手术地点海拔、居住海拔、是否近期从低海拔进入高原 |
| 适应状态 | 到达高原时间、是否有头痛、呕吐、嗜睡、活动耐量下降、呼吸困难 |
| 基础血氧 | 安静空气下 SpO₂、睡眠时是否低氧、活动后是否明显下降 |
| 心肺病史 | 先心病、肺动脉高压、BPD、哮喘、反复肺炎、OSA、贫血或红细胞增多 |
| 近期感染 | 上呼吸道感染、肺炎、发热、咳嗽、喘息 |
| 既往高原病 | AMS、HAPE、HACE 或高原相关肺动脉高压病史 |
低海拔儿童近期进入 ≥2500 m 后发生急性高原病风险增加；WMS 高原病指南将急性高原病重点分为急性高原反应、HACE 和 HAPE。
2. 术前检查
低风险小手术可按常规术前检查处理。以下患儿建议增加检查：
| 高风险情况 | 建议检查 |
|---|---|
| SpO₂ 明显低于当地同龄儿童水平或 <92% | 血气、电解质、乳酸、胸片或肺部超声 |
| 先心病、BPD、慢性低氧、疑似肺动脉高压 | 心脏超声、ECG，必要时 BNP/NT-proBNP |
| 红细胞增多、脱水、血栓风险 | 血常规、凝血功能、肝肾功能 |
| 近期 HAPE/HACE 或严重 AMS | 延期择期手术，转低海拔或 ICU/麻醉专科评估 |
AHA/ATS 儿童肺动脉高压指南建议，儿童 PH 诊断和治疗前应进行系统病史、体格检查、心功能评估和相关影像/病因检查；合并低氧的 PAH 患者可考虑氧疗，尤其当氧饱和度 <92% 时。
二、择期手术延期标准
以下情况建议推迟择期手术：
- 到达高原后出现中重度 AMS：反复呕吐、明显头痛、嗜睡、步态不稳。
- 疑似 HACE：意识改变、共济失调、抽搐。
- 疑似 HAPE：静息呼吸困难、发绀、咳嗽加重、肺部啰音、SpO₂ 低于基础值明显下降。
- 急性下呼吸道感染或喘息未控制。
- 肺动脉高压失代偿、右心衰、严重贫血或严重红细胞增多伴脱水。
- 术前空气下 SpO₂ 持续 <90%，且未明确原因或未完成优化。
HACE 或 HAPE 应优先处理为急症：停止上升、吸氧、下降海拔或转运，而不是继续择期麻醉。WMS 和 CDC 均强调，严重高原病治疗的核心是下降海拔和氧疗，药物是辅助措施。
三、围术期氧合与通气管理
1. 氧疗目标
| 患儿类型 | 建议目标 |
|---|---|
| 无基础发绀/无 PH | SpO₂ ≥94%，至少不低于术前基础值 |
| 慢性高原低氧适应者 | 维持在本人基础 SpO₂ 或高于基础 2–4 个百分点，避免持续下降 |
| 肺动脉高压、BPD、先心病 | 通常目标 SpO₂ ≥92%，同时结合心脏病类型和基础值 |
| 发绀型先心病 | 不盲目追求正常 SpO₂，应按基础饱和度和心内科方案执行 |
高原手术中应尽量使用补充氧。OpenAnesthesia 2026 高原麻醉综述建议，在 >5000 ft，即约 1524 m，围术期最低吸入氧浓度可考虑 ≥30%；在 >10000 ft，即约 3048 m，可考虑 ≥40%，具体仍需结合患儿 SpO₂ 和病情。
2. 通气策略
机械通气目标：
| 指标 | 建议 |
|---|---|
| PaCO₂ / EtCO₂ | 避免高碳酸血症；一般维持 EtCO₂ 35–45 mmHg，PH 患儿可偏低正常 |
| 酸碱 | 避免酸中毒，因为酸中毒可升高肺血管阻力 |
| PEEP | 适度 PEEP 3–5 cmH₂O；肺水肿/肺炎需个体化 |
| 气道压 | 避免过高平台压和过度肺膨胀，以免增加肺血管阻力 |
| 吸痰/拔管 | 避免缺氧、呛咳、屏气和交感兴奋 |
肺动脉高压患儿围术期目标是避免低氧、高碳酸血症、酸中毒、气道阻塞、疼痛、低体温、低血压和交感兴奋，因为这些因素可诱发肺高压危象。
四、循环管理与血压目标
儿童不能简单套用成人 MAP 阈值。成人 POQI 2024 共识建议高风险患者术中 MAP 维持 ≥60 mmHg，并根据静脉压或腔室压力升高适当提高目标；但儿童应结合年龄、基础血压、灌注、乳酸、尿量和心脏病类型判断。
1. 儿童低血压最低警戒线
PALS 常用儿童低血压定义如下：
| 年龄 | 收缩压低血压阈值 |
|---|---|
| 足月新生儿 0–28 天 | SBP <60 mmHg |
| 婴儿 1–12 月 | SBP <70 mmHg |
| 1–10 岁 | SBP <70 + 2 × 年龄 mmHg |
| >10 岁 | SBP <90 mmHg |
这些是“低血压警戒线”，不是理想目标；高原缺氧、PH、颅脑疾病、肾灌注风险或长期高血压患儿应设定更高目标。
2. 实用术中目标
| 患儿 | 建议血压目标 |
|---|---|
| 普通患儿 | 避免 SBP 低于 PALS 低血压阈值；MAP 不低于基础值 20%–25% |
| 高原慢性低氧/PH/先心病 | 避免低于基础 MAP 10%–20%；必要时有创动脉压 |
| HAPE/HACE 或颅脑风险 | 维持氧合和灌注，避免低血压、低氧和高碳酸血症并存 |
| 休克/脱水 | 先判断容量、心功能和肺水肿风险，不盲目快速大量补液 |
成人围术期低血压系统综述提示，MAP <80 mmHg 持续 ≥10 分钟与器官损伤风险增加有关，但证据主要来自成人回顾性研究，不能直接作为儿童阈值；儿童更应采用“年龄阈值 + 基础血压 + 灌注指标”的综合策略。
五、液体与体温管理
高原环境下患儿容易因通气增加、空气干燥、禁食、发热和摄入减少而脱水，但过量补液又可能加重肺水肿风险。因此液体管理应“纠正不足、避免过量”。
1. 维持液
| 情况 | 建议 |
|---|---|
| 普通手术 | 使用平衡晶体液或等渗液，按 Holliday-Segar 或本院儿童麻醉液体方案 |
| 新生儿/婴幼儿/长时间禁食 | 根据年龄和血糖风险加入葡萄糖，监测血糖 |
| HAPE/PH/右心功能不全 | 限制不必要快速补液，必要时用血管活性药维持灌注 |
| 出血 | 及时血制品替代，不用大量晶体液稀释性复苏 |
OpenAnesthesia 高原麻醉资料也提醒，高原可增加脱水和低容量风险，但补液需谨慎，以免增加肺水肿风险。
2. 体温
术中维持核心体温 ≥36℃。措施包括升温毯、加温输液、温湿化气体、减少暴露、儿童专用保温垫。低体温会增加耗氧、凝血异常、苏醒延迟和肺血管收缩风险。
六、急性高原病围术期识别与治疗
1. 急性高原反应 AMS
识别
儿童表现可不典型，尤其婴幼儿可表现为烦躁、哭闹、进食减少、睡眠差、活动减少、呕吐。大龄儿童常见头痛、恶心、乏力、头晕、睡眠差。
治疗原则
| 措施 | 用法 |
|---|---|
| 停止继续升高海拔 | 立即停止上升，择期手术延期 |
| 休息 + 吸氧 | 维持 SpO₂ 接近基础或 ≥94% |
| 轻症 | 休息、补液、止吐、镇痛，观察 |
| 中重症或影响手术安全 | 下降海拔、吸氧、药物治疗，取消择期手术 |
药物剂量
| 药物 | 儿童剂量 | 用法 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 乙酰唑胺，预防 AMS | 1.25 mg/kg/次，最大 125 mg/次 | 口服，每 12 小时 1 次；上升前夜开始 | 磺胺严重过敏、明显代谢性酸中毒、严重肾功能不全慎用 |
| 乙酰唑胺，治疗 AMS | 2.5 mg/kg/次，最大 250 mg/次 | 口服，每 12 小时 1 次 | 可作为 AMS 治疗；HACE 时仅作为地塞米松辅助 |
| 地塞米松，重症 AMS/HACE | 0.15 mg/kg/次，最大 4 mg/次 | 口服/静脉/肌注，每 6 小时 1 次 | 儿童不建议常规用于 AMS 预防；用于治疗时仍需下降海拔和吸氧 |
WMS 2024 指南明确列出儿童乙酰唑胺预防剂量、AMS 治疗剂量，以及儿童地塞米松治疗剂量；同时指出儿童不应将地塞米松作为常规预防药。
2. 高原脑水肿 HACE
识别
HACE 是急症。儿童出现以下情况应按 HACE 处理：意识改变、嗜睡、烦躁无法安抚、步态不稳、共济失调、抽搐、持续呕吐、严重头痛。
处理流程
↓
高流量氧疗，维持氧合
↓
地塞米松
↓
尽快下降海拔或转运至低海拔/ICU
↓
必要时高压袋/便携加压舱作为转运前过渡
药物
| 药物 | 儿童剂量 | 用法 |
|---|---|---|
| 地塞米松 | 0.15 mg/kg/次，最大 4 mg/次 | IV/IM/PO，每 6 小时 |
| 乙酰唑胺 | 2.5 mg/kg/次，最大 250 mg/次 | PO，每 12 小时；仅辅助，不替代地塞米松和下降海拔 |
WMS 指南强调，HACE 以地塞米松、氧疗和下降海拔为核心；乙酰唑胺可作为辅助，但不是主要治疗。
3. 高原肺水肿 HAPE
识别
HAPE 可迅速恶化。疑似表现包括：活动耐量明显下降、静息气促、咳嗽、胸闷、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿啰音、SpO₂ 明显低于基础值。
处理流程
↓
避免运动性下降，尽量担架/车辆转运
↓
尽快下降海拔
↓
评估是否需要无创通气/气管插管/ICU
↓
必要时使用肺血管扩张药
AHA/ATS 儿童 PH 指南建议，症状性 HAPE 治疗应包括补充氧疗并考虑立即下降海拔；有 HAPE 既往史的儿童，可考虑 CCB 作为预防。
药物剂量
| 药物 | 儿童/成人剂量 | 用法 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 氧疗 | 按需 | 鼻导管、面罩、高流量或机械通气 | 第一线治疗 |
| 硝苯地平缓释片 | 成人：30 mg q12h 或 20 mg q8h | 口服缓释制剂 | 儿童尤其 <50 kg 剂量困难，需严密血压监测 |
| 硝苯地平儿童参考 | 缓释 1.5 mg/kg/day，最大 40 mg/day | 分次口服 | 仅用于有经验团队，避免低血压 |
| 西地那非 | 0.5 mg/kg/次，最大 50 mg/次 | PO，每 4–8 小时 | 可降低肺动脉压；注意低血压、肺内分流和用药相互作用 |
| 吸入一氧化氮 iNO | 10–20 ppm 起始，危象可 20–40 ppm | 吸入，连续监测氧合和血压 | 避免突然停用，防反跳性 PH |
| 米力农 | 0.25–0.75 μg/kg/min | IV 持续泵入；低血压时避免负荷量 | 适合右心功能差/低心排，监测血压和肾功能 |
CDC 黄皮书指出，硝苯地平可预防和缓解 HAPE，成人剂量为缓释 30 mg q12h 或 20 mg q8h，但儿童尤其 <50 kg 剂量困难，儿童更倾向使用氨氯地平等方案并需专科判断；WMS 也列出成人硝苯地平和 PDE5 抑制剂在 HAPE 预防/治疗中的用法。 儿童 HAPE 综述表格中列出儿童地塞米松、乙酰唑胺和硝苯地平等剂量，但这些用法证据等级有限，应作为专科团队参考而非普通科室自行用药依据。
七、麻醉用药原则与剂量建议
1. 术前镇静
| 药物 | 常用剂量 | 高原注意事项 |
|---|---|---|
| 咪达唑仑 PO | 0.25–0.5 mg/kg，最大 10–15 mg | 低氧、OSA、PH、婴幼儿慎用或减量 |
| 咪达唑仑 IV | 0.02–0.05 mg/kg 分次 | 必须有 SpO₂ 和呼吸监测 |
| 右美托咪定鼻腔 | 1–2 μg/kg | 注意心动过缓、低血压 |
| 阿托品 | 0.01–0.02 mg/kg IV/IM，最小 0.1 mg | 用于明显迷走反射或分泌物多者 |
高原患儿对苯二氮䓬类和阿片类的呼吸抑制可能更敏感，应避免常规大剂量镇静。OpenAnesthesia 也提醒高原麻醉中阿片和苯二氮䓬类需谨慎滴定。
2. 诱导用药
| 药物 | 剂量 | 适用/注意 |
|---|---|---|
| 丙泊酚 | 1.5–3 mg/kg IV，低容量/低氧者从低剂量分次 | 可致低血压，PH 或脱水患儿慎用 |
| 氯胺酮 | 1–2 mg/kg IV；IM 4–5 mg/kg | 维持循环和呼吸驱动较好；但 HAPE/严重 PH 患儿慎用 |
| 依托咪酯 | 0.2–0.3 mg/kg IV | 血流动力学不稳可考虑 |
| 芬太尼 | 0.5–1 μg/kg 分次；插管可 1–2 μg/kg | 慢性低氧/高原患儿建议从低剂量开始 |
| 罗库溴铵 | 0.6–1.2 mg/kg IV | RSI 可 1.0–1.2 mg/kg；按实际气道风险选择 |
| 琥珀胆碱 | 1–2 mg/kg IV | 仅在适应证明确且无禁忌时使用 |
一项儿童高海拔研究显示，生活在高海拔并有慢性低氧的儿童围术期阿片需求较低，因此高原低氧患儿阿片应采用低剂量、分次、按效应滴定策略。
3. 维持麻醉
| 方案 | 建议 |
|---|---|
| 吸入麻醉 | 可用七氟烷/异氟烷；关注麻醉气体分析仪是否按海拔校准 |
| TIVA | 可减少吸入气体显示误差，但同样需防低氧和呼吸抑制 |
| 氧化亚氮 | 高海拔不推荐常规使用，尤其 >3048 m 效能下降且会降低 FiO₂ |
| 区域麻醉 | 有助于减少全麻和阿片需求，但需避免高平面阻滞影响呼吸 |
高原环境下 MAC 百分比显示可能不完全代表实际麻醉深度；设备、气体分析仪和流量计需按当地海拔校准。OpenAnesthesia 指出氧化亚氮在高海拔效能下降，>10000 ft 基本不适合常规依赖。
八、肺动脉高压或高原相关 PH 患儿的专项处理
1. 诱发因素控制
必须避免：
高碳酸血症
酸中毒
疼痛
低体温
气道梗阻
吸痰/拔管刺激
低血压
过量补液
2. 肺高压危象处理流程
↓
确认气管导管位置、解除气道梗阻
↓
加深麻醉/镇痛，避免呛咳
↓
纠正酸中毒、高碳酸、低体温
↓
维持体循环血压：去甲肾上腺素/肾上腺素
↓
肺血管扩张：iNO ± 西地那非/米力农
↓
右心衰或难治性低氧：ICU/ECMO 团队
3. 常用药物
| 药物 | 剂量 | 用法 |
|---|---|---|
| iNO | 10–20 ppm 起始；危象可 20–40 ppm | 吸入，改善后逐步撤减 |
| 西地那非 | <20 kg：10 mg PO tid；>20 kg：20 mg PO tid；或 0.5 mg/kg/次 q4–8h | 用于 PH/HAPE 需专科把关 |
| 米力农 | 0.25–0.75 μg/kg/min | IV 持续泵入；低血压时不推荐负荷量 |
| 去甲肾上腺素 | 0.02–0.2 μg/kg/min 起始 | 维持 SVR 和冠脉灌注 |
| 肾上腺素 | 0.02–0.1 μg/kg/min 起始 | 低心排/心肌抑制时考虑 |
| 多巴酚丁胺 | 2–10 μg/kg/min | 心肌收缩差但血压可接受时 |
| 碳酸氢钠 | 1–2 mmol/kg | 仅严重代谢性酸中毒且通气充分时使用 |
AHA/ATS 指南指出，儿童 PAH 初始治疗和随访需由有经验中心评估；儿童西地那非高剂量存在不利风险获益比，EMA 推荐低剂量方案为 <20 kg 10 mg tid、>20 kg 20 mg tid，并需密切随访。 米力农常用儿童维持输注剂量为 0.25–0.75 μg/kg/min，需监测低血压、肾功能和心律。
九、术中低血压处理
低血压处理必须先判断原因：
| 原因 | 处理 |
|---|---|
| 麻醉过深 | 降低麻醉深度，必要时血管活性药 |
| 低容量 | 平衡液 10 mL/kg，评估反应；失血按血制品替代 |
| 血管扩张 | 去甲肾上腺素或苯肾上腺素 |
| 心肌抑制/低心排 | 肾上腺素、米力农或多巴酚丁胺 |
| PH/右心衰 | 氧疗、降低 PVR、维持 SVR，慎补液 |
| 过敏/严重支气管痉挛 | 肾上腺素、支气管扩张、液体和抗过敏治疗 |
血管活性药参考剂量：
| 药物 | 儿童剂量 | 适用 |
|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 0.02–0.2 μg/kg/min，可按反应上调 | 血管扩张、PH 需维持 SVR |
| 肾上腺素 | 0.02–0.1 μg/kg/min，休克可更高 | 低心排、心肌抑制 |
| 多巴胺 | 5–10 μg/kg/min | 资源有限或其他药不可及时考虑 |
| 多巴酚丁胺 | 2–10 μg/kg/min | 心肌收缩差、血压尚可 |
| 苯肾上腺素 | 0.1–1 μg/kg/min 或 1–5 μg/kg 小剂量推注 | 单纯血管扩张，PH/右心衰慎用 |
| 液体负荷 | 10 mL/kg 平衡液，5–10 分钟评估 | HAPE/PH/右心衰慎用，避免反复盲目补液 |
儿童休克指南支持在需要血管活性药时不应因等待中心静脉而延误，可先经外周静脉或骨髓腔启动；儿童感染性休克中肾上腺素或去甲肾上腺素均可作为初始血管活性药。
十、术后监测与镇痛
1. 术后监测地点
| 风险 | 术后去向 |
|---|---|
| 低风险、SpO₂ 稳定 | PACU 常规观察 |
| 轻度 AMS 或基础低氧 | 延长 PACU 观察，连续脉搏氧 |
| PH、HAPE 风险、BPD、先心病 | PICU 或具备连续监测病房 |
| HACE/HAPE、机械通气、持续低氧 | ICU |
2. 术后镇痛
| 药物 | 剂量 | 注意 |
|---|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | 10–15 mg/kg/次 PO/IV，每 6 小时；日总量通常 ≤60 mg/kg/day | 肝功能异常减量 |
| 布洛芬 | 5–10 mg/kg/次 PO，每 6–8 小时 | 脱水、肾功能不全、出血风险慎用 |
| 芬太尼 | 0.25–0.5 μg/kg IV 分次 | 低氧/OSA/PH 患儿严密监测 |
| 吗啡 | 0.025–0.05 mg/kg IV 分次 | 高原低氧患儿从低剂量开始 |
| 纳洛酮 | 0.001–0.01 mg/kg IV 分次 | 阿片过量或呼吸抑制时使用 |
高原低氧患儿术后阿片尤其需要谨慎，建议优先多模式镇痛、区域阻滞和非阿片药物，阿片按效应小剂量分次给药。
十一、出院或转普通病房标准
患儿需满足：
- 清醒程度恢复至术前水平。
- 空气或低流量氧下 SpO₂ 接近术前基础值。
- 无进行性呼吸困难、发绀、肺部啰音或持续呕吐。
- 血压、心率、尿量和末梢灌注稳定。
- 疼痛控制满意且未出现阿片相关呼吸抑制。
- 有 PH、HAPE/HACE 风险者需专科确认后转出。
十二、常见误区
- 把成人 MAP ≥60 mmHg 直接套用儿童。 儿童应使用年龄阈值、基础血压和灌注指标综合判断。
- 只关注血压，不关注低氧和高碳酸。 高原患儿最核心风险往往是氧合和肺血管阻力。
- HAPE 时反复大量补液。 低容量需纠正，但过量补液可加重肺水肿。
- 低氧患儿常规大剂量咪达唑仑或阿片。 应减量、分次、监测。
- 把地塞米松作为儿童 AMS 常规预防药。 WMS 明确不建议儿童常规预防使用。
- HACE/HAPE 只用药物而不下降海拔。 药物是辅助，氧疗和下降海拔是关键。
- 忽视设备校准。 高原会影响气体分析、流量计和麻醉气体显示，术前必须确认设备适用于当地海拔。
十三、科室执行流程简表
记录海拔暴露 + 基础SpO₂ + 高原病症状 + 心肺病史
↓
分层：
低风险 / 低氧风险 / PH或HAPE风险 / HACE-HAPE急症
↓
择期手术：
有AMS中重症、HAPE、HACE、PH失代偿 → 延期或转低海拔/ICU
↓
术中：
补氧、连续SpO₂、EtCO₂、体温、血压；高危者有创动脉压
↓
治疗：
低氧先纠正气道和通气；PH危象用氧、iNO、维持SVR；低血压按原因处理
↓
术后：
低风险PACU；PH/HAPE/HACE风险进入PICU或连续监测病房