儿童围术期营养治疗规范

免责声明 

本规范由CME麻醉论坛制定，旨在根据现有医学文献和临床专长，提供关于适当患者医疗实践的一般性声明。本规范不应视为公认的协议或政策，亦不旨在替代临床判断或指导个别患者治疗。

一、总则

儿童围术期营养治疗的目标不是简单“补液”或“补糖”，而是维持能量、蛋白、液体、电解质和血糖的稳定，减少手术应激导致的分解代谢，促进伤口愈合、免疫功能恢复和早期康复。ESPEN 2025 版外科临床营养指南强调，围术期营养应纳入整体治疗，避免长时间术前禁食，术后尽早恢复经口进食，在发现营养风险时尽早启动营养治疗，并重视血糖控制、疼痛控制和早期活动。

本规范适用于接受择期或急诊手术、麻醉或镇静操作的儿童，包括新生儿、婴幼儿、儿童和青少年。以下情况应作为重点管理对象：营养不良或生长迟缓、重大消化道手术、肿瘤手术、慢性炎症或感染、先天性心脏病、神经系统疾病、早产儿/低体重儿、肥胖、糖尿病及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者。

二、术前营养风险筛查与分层

所有住院手术患儿应在入院后 24 小时内完成营养风险筛查；择期重大手术建议在术前 1–2 周完成筛查，以便有时间进行营养优化。可采用 STRONGkids 等儿童住院营养风险筛查工具，其内容包括基础疾病或预计大手术、主观营养状态、近期摄入减少或丢失、近期体重下降等；0 分为低风险，1–3 分为中风险，4–5 分为高风险。

建议记录以下指标：体重、身长/身高、BMI-for-age 或 weight-for-length Z 值、近期体重变化、近 1–2 周进食量、呕吐/腹泻/胃肠减压量、发热感染情况、血糖、电解质、白蛋白/前白蛋白及 CRP。白蛋白不能单独作为营养不良诊断指标，因为它受炎症、感染和容量状态影响较大。

营养高风险可按以下标准识别：体重或 BMI Z 值 < −2，近期非计划性体重下降，进食量低于平时 50% 超过 3 天，预计术后不能经口或肠内摄入超过 3–5 天，重大腹部/消化道手术，或合并糖尿病、肥胖、慢性器官功能不全、恶性肿瘤等。

三、术前营养优化

低风险患儿不需要常规静脉营养或过度补液，应避免不必要的禁食延长。中高风险患儿如为择期重大手术，应尽量在术前进行 7–14 天营养优化；首选经口营养补充或肠内营养，胃肠道不能使用或经肠内摄入不足时才考虑肠外营养。

术前营养目标可按以下原则执行：能经口进食者鼓励高蛋白、易消化饮食；摄入不足者加用儿童配方口服营养补充剂；存在吞咽障碍、神经系统疾病或长期摄入不足者考虑鼻胃管/鼻肠管营养；胃肠功能不可用或预计较长时间不能满足需要者，才考虑肠外营养。ESPEN 外科营养指南强调，避免任何营养治疗可能导致重大手术后营养不足，营养风险患者应及早接受营养治疗。

四、术前禁食与清流质策略

儿童围术期营养管理的第一步是避免“过度禁食”。ESAIC 儿童术前禁食指南建议，健康儿童择期麻醉前应避免长时间禁食，可鼓励清流质饮用至麻醉诱导前 1 小时；清流质包括水、含糖或不含糖清饮料、无果肉果汁、不含乳的茶或咖啡。该指南还指出，长时间禁食可能与酮体蓄积及麻醉期间较低收缩压相关。

建议禁食时间如下：

ESAIC 指南中还特别提到，单纯肥胖、单纯 1 型糖尿病本身并不必然要求与健康儿童不同的禁食方案，但糖尿病患儿必须与麻醉科和内分泌团队协调胰岛素、葡萄糖输注和血糖监测。

五、术中营养相关管理

术中重点不是“进食”，而是维持血糖、容量、电解质和内环境稳定。婴幼儿、低体重儿、糖尿病患儿和长时间手术患儿应常规监测血糖。对于非糖尿病患儿，应避免长时间无糖液体导致低血糖，也应避免过量葡萄糖导致高血糖。对于糖尿病患儿，ISPAD 2022 指南建议围术期血糖目标为 5–10 mmol/L，即 90–180 mg/dL，并强调预防低血糖和酮症酸中毒。

术中液体建议使用等渗液体为基础，低血糖风险或正在输注胰岛素者需加入葡萄糖。糖尿病重大手术或已给予基础胰岛素的患儿，ISPAD 推荐 0.9% 氯化钠 + 5% 葡萄糖作为维持液；若血糖 >14 mmol/L，即 >250 mg/dL，可先使用不含糖 0.9% 氯化钠并增加胰岛素，血糖降至 <14 mmol/L 后再加入 5% 葡萄糖。

六、术后营养恢复

术后应在患儿清醒、循环稳定、无明显恶心呕吐且外科允许时尽早恢复经口清流质。ESAIC 指南建议，除非有禁忌，儿童术后应鼓励早期、较自由的液体摄入。

对于普通手术患儿，术后目标是尽快从清流质过渡到平时饮食；对于重大手术、营养不良、肿瘤或消化道手术患儿，应在 24 小时内评估能否启动肠内营养。若 3–5 天内经口/肠内摄入预计不能达到需要量的 60%，应考虑管饲或补充肠外营养。危重或重大手术儿童蛋白摄入不足与负氮平衡有关，ASPEN/SCCM 儿童危重症营养建议至少提供蛋白 1.5 g/kg/day，以减少累积蛋白亏损；儿童外科营养综述也提出术后因分解代谢和伤口愈合需要，蛋白需求常增加。

七、肠外营养处方原则

肠外营养不是常规“术后补液”，仅用于胃肠道不能使用、肠内营养明显不足或禁食时间预计较长的患儿。ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN 儿童肠外营养指南包括能量、氨基酸、脂肪、糖、液体电解质、维生素和微量元素等多个章节。

葡萄糖输注应避免过量。ESPGHAN/ESPEN/ESPR 儿童肠外营养碳水化合物指南指出，葡萄糖供给应根据能量需要、过量供糖风险、疾病阶段、肠内/肠外总摄入和药物中葡萄糖共同决定；过量葡萄糖可导致高血糖、脂肪生成、肝脂肪变和 CO₂ 生成增加。

儿童肠外葡萄糖推荐范围可参考以下：

新生儿肠外葡萄糖可参考：早产儿第 1 天 4–8 mg/kg/min，逐渐增加至 8–10 mg/kg/min；足月新生儿第 1 天 2.5–5 mg/kg/min，逐渐增加至 5–10 mg/kg/min；通常不超过 12 mg/kg/min。

脂肪乳方面，ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN 指南建议早产儿和足月儿肠外脂肪摄入不超过 4 g/kg/day，儿童不超过 3 g/kg/day；为预防必需脂肪酸缺乏，早产儿需保证亚油酸摄入，足月儿和儿童也需最低必需脂肪酸供给。

八、肥胖患儿的具体管理方案

肥胖患儿的营养治疗重点不是围术期减重，而是避免过度禁食、过量补糖、过量补液和药物按实际体重过量给药。术前应评估 BMI-for-age、阻塞性睡眠呼吸暂停、脂肪肝、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、胃食管反流和困难气道风险。

肥胖患儿术前禁食原则一般不因肥胖本身而改变，ESAIC 儿童禁食指南指出，肥胖本身不必然要求与正常体重儿童不同的禁食指令。 但若合并胃轻瘫、严重反流、GLP-1 受体激动剂使用、胃排空延迟症状或急诊饱胃，应按高误吸风险处理。

营养处方方面，肥胖患儿术后不应使用高糖“安慰性补液”长期维持。建议按理想体重或调整体重估算能量需要，蛋白质可按理想体重给足，避免因限制热量而导致蛋白不足。肥胖儿童麻醉用药和营养处方均应避免简单按实际体重线性放大；临床资料建议肥胖儿童用药需考虑总体重、理想体重和调整体重，且儿童用药通常不应超过成人最大剂量。

若肥胖患儿正在使用 GLP-1 受体激动剂，例如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，应术前主动询问。2024 年多学会围术期 GLP-1 指南认为，多数患者术前可继续使用 GLP-1 药物；但处于剂量递增期、有明显恶心呕吐、腹胀、腹痛、便秘、既往胃轻瘫或高剂量用药者属于胃排空延迟高风险，可考虑术前 24 小时流质饮食、胃超声评估、调整麻醉诱导策略，必要时推迟择期手术。

九、糖尿病患儿的具体治疗方案

糖尿病患儿围术期管理必须由麻醉科、外科、内分泌科和护理团队共同制定。ISPAD 指南指出，儿童糖尿病围术期目标是维持血糖 5–10 mmol/L，预防低血糖和酮症酸中毒；重大手术需要含葡萄糖静脉输液、至少每小时血糖监测、调整胰岛素方案，并常需静脉胰岛素输注。

1. 血糖监测

术前、术中和术后至少每小时监测血糖。若血糖 >14 mmol/L，即 >250 mg/dL，应测血酮或尿酮；若存在酮症、脱水、酸中毒或感染，应按糖尿病酮症酸中毒或高血糖危象处理，择期手术应推迟。

2. 低血糖处理

若血糖 <4 mmol/L，即 <70 mg/dL，ISPAD 建议立即给予 10% 葡萄糖 2 mL/kg 静脉推注，15 分钟后复测血糖，必要时重复；若仍 <4 mmol/L，应暂停静脉胰岛素 15 分钟并复查。

3. 静脉胰岛素输注

重大手术、预计手术时间 ≥2 小时、术中血糖失控、酮症或 1 型糖尿病需要更稳定控制时，建议使用静脉胰岛素输注。ISPAD 推荐配制方法为：普通/可溶性胰岛素 50 U 加入 0.9% 氯化钠 50 mL，浓度为 1 U/mL，使用注射泵并清楚标识。血糖 >4 mmol/L 后开始输注，初始速度可按血糖调整：

之后每次按 0.01–0.03 U/kg/h 调整，以维持血糖 5–10 mmol/L。使用静脉胰岛素时至少每小时测血糖；治疗调整后可每 30 分钟测一次；若血糖 <5 mmol/L，可每 15 分钟复测。血糖 5–6 mmol/L 时不应完全停止胰岛素，因为可能导致反跳性高血糖，可考虑胰岛素速度减半。

4. 皮下注射胰岛素方案

小手术且血糖可控者，可使用患儿平时的校正因子给予速效胰岛素，但避免频繁叠加。ISPAD 建议速效胰岛素不应短于每 2 小时重复，以减少“胰岛素叠加”导致低血糖。若小手术中血糖 >14 mmol/L 持续超过 1 小时，可按患儿平时校正因子，或按日总胰岛素量的 5%–10% 给予速效胰岛素，并测酮体。

对于 2 型糖尿病青少年小手术，若血糖 >14 mmol/L，可考虑速效胰岛素 0.1 U/kg 皮下注射，最大 10 U，且不应短于每 3 小时重复一次。

5. 基础胰岛素、胰岛素泵与自动胰岛素系统

1 型糖尿病患儿不能完全停用胰岛素。重大手术前一晚通常给予平时晚间或睡前胰岛素；若有夜间或清晨低血糖风险，可由内分泌团队建议将睡前基础胰岛素减少 20%–30%。手术当日若平时早晨使用长效基础胰岛素，通常可给予平时剂量；若清晨低血糖风险高，可减少 20%–30%。

使用胰岛素泵的患儿，短小手术可继续基础率输注，但泵和输注针应远离手术区域并固定牢靠；若麻醉团队不熟悉泵管理，最安全方式是暂停/移除泵并改用静脉胰岛素。自动胰岛素输注系统围术期证据有限，ISPAD 更倾向于改为手动模式或静脉胰岛素，并在手术期间暂停自动模式。

6. 口服降糖药和 GLP-1 药物

二甲双胍在大手术和小手术当天均应停用；大手术后至少停用 24 小时，并在确认肾功能正常后再恢复；小手术可在恢复进食后重新使用。ISPAD 2022 对儿童 2 型糖尿病围术期管理还建议 GLP-1 受体激动剂在手术当天早晨停用，其他降糖药手术当天早晨停用。

需要注意，GLP-1 药物的围术期管理近年有变化：2024 年多学会成人围术期指南认为多数患者可继续 GLP-1，但高胃排空延迟风险者应采取 24 小时流质饮食、胃超声或推迟手术等措施。儿童证据较少，因此对青少年肥胖或 2 型糖尿病患儿，应以本院麻醉科与内分泌科共同制定的方案为准。

十、实践提醒

第一，不要把“禁食”误解为“禁水越久越安全”。儿童长时间禁水可导致口渴、焦虑、酮体蓄积、低血糖和麻醉诱导期血流动力学不稳定；低误吸风险患儿应尽量缩短清流质禁食时间。

第二，不要把“补液”当作“营养治疗”。普通晶体液只能解决容量问题，不能满足蛋白和能量需求；重大手术或营养高风险儿童应有明确的经口、肠内或肠外营养目标。

第三，糖尿病患儿不能简单停用所有胰岛素。1 型糖尿病患儿即使禁食也需要基础胰岛素，否则可发生酮症酸中毒；重大手术更适合静脉胰岛素联合含糖等渗液体和频繁血糖监测。

第四，肥胖患儿不是“营养充足”的同义词。肥胖儿童也可合并蛋白不足、微量营养素缺乏、胰岛素抵抗和脂肪肝；术后应保证蛋白摄入，同时避免过量葡萄糖和过量热量。

十一、简化流程

术前：完成营养风险筛查、记录生长指标、识别营养不良/肥胖/糖尿病/胃排空延迟风险；择期重大手术高风险者术前 7–14 天营养优化。

禁食：低误吸风险儿童清流质至术前 1 小时；母乳 3 小时；配方奶 4 小时；固体食物 6 小时。

术中：监测血糖和电解质；糖尿病目标血糖 5–10 mmol/L；重大手术糖尿病患儿使用 0.9% 氯化钠 + 5% 葡萄糖联合静脉胰岛素。

术后：清醒稳定后早期饮水和进食；24 小时内评估肠内营养；摄入不足 3–5 天以上者启动管饲或肠外营养；高风险患儿保证蛋白摄入，危重或重大手术至少约 1.5 g/kg/day。