拔牙、种植牙也可以“不硬扛”：口腔门诊舒适化镇静与麻醉怎么选？

很多人害怕拔智齿、种植牙或口腔小手术，并不完全是因为“疼”。

高速手机的声音、骨钻震动、牵拉感、长时间张口、口腔内的血液和冲洗液，以及“医生正在我嘴里做手术、自己却不能动”的失控感，都可能把一次并不复杂的门诊手术变成一次非常痛苦的经历。

因此，现代口腔治疗正在从单纯的“无痛”向舒适化治疗转变。

但舒适化并不等于“麻得越深越好”。

真正理想的方案应该是：

充分局部麻醉 + 恰到好处的镇静 + 全程生理监测 + 随时能够进行气道救援。

而这恰恰也是口腔门诊镇静与其他程序性镇静最大的不同——手术医生和麻醉医生共享同一条气道。

患者的嘴里同时可能存在牙科器械、吸引管、冲洗液、血液和分泌物，一旦镇静过深发生舌后坠、气道梗阻或呼吸暂停，处理空间远比普通胃肠镜更加有限。

2025 年 ADA 指南因此再次强调：镇静是一个连续过程，即使原本只准备实施中度镇静，也可能意外进入深度镇静；实施镇静者必须具备把患者从更深一级镇静状态“救回来”的能力。

以下药物剂量用于专业医务人员教学和方案设计，不是患者自行用药指南。具体用药必须结合年龄、体重、ASA 分级、气道情况、基础疾病、合并用药以及当地药品说明书和医疗管理规定。

一、先弄清楚：局部麻醉、镇静和全麻不是一回事

口腔手术舒适化首先应该把三个目标分开。

局部麻醉解决的是“痛”。

镇静解决的是“怕、紧张、体动和不良记忆”。

全身麻醉解决的则是意识、气道控制以及长时间或高度刺激手术的耐受问题。

因此，即使患者进行了静脉镇静，局麻仍然是口腔门诊手术镇痛的核心。单纯不断加深镇静来掩盖局麻不足，往往恰恰是呼吸抑制发生的重要原因。

以利多卡因为例，2% 利多卡因的浓度是 20 mg/mL。AAPD 在儿童牙科中采用较保守的利多卡因最大推荐量 4.4 mg/kg，总量不超过 300 mg；4% 阿替卡因为 40 mg/mL，参考最大量为 7 mg/kg。真正临床应用仍应尽量使用能够获得充分麻醉的最低总剂量。

二、口腔门诊到底有哪些舒适化方案？

不同患者需要的镇静深度完全不同。

笑气的这些具体操作参数来自 AAPD 的最新参考手册：100% 氧预充 1～2 分钟后按约 10% 梯度滴定，30%～40% N₂O 通常已经能够提供满意的抗焦虑作用，常规不应超过 50%；停止笑气后至少给予 5 分钟 100% 氧。

咪达唑仑的一个重要原则不是“算出一个总量一次推完”，而是等待上一剂充分起效以后再决定是否追加。药品说明书特别指出，健康 60 岁以下成人初始静脉剂量可低至 1 mg，单次初始量不应超过 2.5 mg，而且至少需要 2 分钟缓慢给予；与阿片或其他中枢抑制药联合时所需剂量还会进一步降低。

三、为什么瑞马唑仑特别适合口腔门诊讨论？

近年来非常值得口腔舒适化关注的一种药物是瑞马唑仑（remimazolam）。

它仍然属于苯二氮䓬类，却比传统咪达唑仑起效和消退更快，而且出现镇静过深时具有氟马西尼这一药理学拮抗途径。

目前成人程序性镇静常用的说明书方案为：

5 mg 静脉注射，1分钟给予 → 等待至少2分钟 → 如镇静不足追加2.5 mg。

ASA III～IV、老年人以及较虚弱患者需要进一步减量。

更重要的是，它已经有第三磨牙拔除的直接研究证据。

一项纳入100例成人第三磨牙门诊拔除患者的随机试验，比较了瑞马唑仑-阿芬太尼与丙泊酚-阿芬太尼中度镇静。研究中的瑞马唑仑方案为 80 μg/kg诱导，之后5 μg/kg/min维持，阿芬太尼 0.2 μg/kg/min。这说明瑞马唑仑已经不只是胃肠镜药物，而正在进入真正的口腔门诊手术镇静场景。需要注意，这属于研究方案，而不是要求所有患者照搬的固定处方。

从门诊效率看，它非常有吸引力：起效快、可滴定、术毕苏醒较快，又不像丙泊酚那样稍加量就容易迅速进入深度镇静。

四、右美托咪定为什么在口腔手术中特别有价值？

口腔手术镇静有一个非常现实的矛盾：

患者最好安静，但又最好继续自己呼吸。

这恰好是右美托咪定最值得研究的地方。

其成人程序性镇静说明书方案通常是 1 μg/kg在10分钟内给予负荷剂量，随后0.2～1 μg/kg/h滴定维持，常从0.6 μg/kg/h左右开始；65岁以上患者负荷剂量通常需要降低。

在141例第三磨牙手术随机试验中，一组采用右美托咪定 1 μg/kg/10 min + 0.5 μg/kg/h，另一组则采用芬太尼加丙泊酚；两组均使用咪达唑仑 0.03 mg/kg。需要主动干预的呼吸事件在丙泊酚-芬太尼组为 25.4%，而右美托咪定组仅为 2.7%。

这并不意味着右美托咪定“不会呼吸抑制”，也不意味着它永远优于丙泊酚。

它的代价是起效慢，而且可能出现心动过缓和低血压。

因此，对于一位十分焦虑、手术约40～60分钟、希望保留较好自主呼吸的第三磨牙或种植牙患者，右美托咪定很有吸引力；而对于只有10分钟的快速操作，其较慢的起效可能反而降低门诊周转效率。

五、丙泊酚为什么不能简单理解成“最好用的镇静药”？

丙泊酚当然很好用。

它起效快，患者睡得舒服，术后又醒得快。

成人监护麻醉镇静时，说明书允许约 0.5 mg/kg在3～5分钟内缓慢给予，或者采用输注方式滴定；维持常在 25～75 μg/kg/min。

问题在于，丙泊酚的剂量—效应关系非常陡峭。

刚才患者还能够按照医生要求张嘴，下一分钟就可能出现舌后坠、鼾声、气道梗阻，甚至呼吸暂停。

而口腔手术时医生又正好占据着患者的口腔。

因此，丙泊酚镇静的关键从来不是会不会推药，而是有没有能力处理它下一秒可能带来的深度镇静和气道事件。

如果使用丙泊酚，又同时加入咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼等药物，这种协同效应会更加明显。

六、阿片是不是口腔镇静的“标配”？

未必。

口腔手术有一个得天独厚的条件：局部麻醉可以提供非常强的手术部位镇痛。

所以合理的策略往往不是“镇静药+大量阿片”，而是：

把局部麻醉做好，然后尽量减少系统性阿片。

瑞马唑仑的程序性镇静研究中曾使用芬太尼 25～75 μg 作为辅助镇痛，但说明书同时明确警告，苯二氮䓬类与阿片联合会显著增加深度镇静和呼吸抑制风险。

如果患者在拔牙过程中因为刺激出现体动，首先应该问：

是镇静不够，还是局麻根本没有完全覆盖？

如果是第二种情况，不断追加丙泊酚或芬太尼其实是在用“睡得更深”掩盖“麻得不够”。

这是口腔舒适化麻醉中非常重要的思维转变。

七、儿童口腔治疗，鼻内右美托咪定越来越值得重视

儿童牙科是另一个完全不同的场景。

很多3～6岁儿童真正困难的甚至不是拔牙，而是不让碰、不接受静脉穿刺、不张嘴、不允许戴面罩。

这时鼻内给药具有天然优势。

北京大学口腔医院开展的一项研究纳入100名3～7岁儿童，比较鼻内右美托咪定 2 μg/kg 与鼻内咪达唑仑 0.2 mg/kg，随后实施静脉深度镇静。右美托咪定组静脉穿刺接受率为76%，咪达唑仑组为52%；术中呛咳和需要吸引的比例也更低。

更早的随机研究也使用过鼻内右美托咪定 1 μg/kg 对比咪达唑仑 0.2 mg/kg。咪达唑仑起效更快，但右美托咪定在亲子分离和面罩接受方面表现较好。

2025年的系统评价和2026年的汇总分析总体上得出了类似结论：两者都能够用于儿童牙科镇静，右美托咪定的成功率与咪达唑仑相当，但通常起效更慢、镇静持续时间更长，部分恢复指标和躁动方面可能具有优势。

但必须特别强调：儿童镇静是一个连续过程，任何一种鼻内镇静都可能比预期更深。AAP/AAPD 2025 指南要求在实施儿童镇静前进行气道、基础疾病和禁食评估，同时配备与年龄和体型相匹配的气道、复苏设备和经过训练的人员。

八、哪些患者不应该简单在普通口腔诊室“睡一觉”？

对于健康的 ASA I～II 患者，短时拔牙、种植牙和牙周手术通常更容易设计门诊舒适化方案。

但如果患者存在明显肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停、既往困难气道、严重心肺疾病、明显胃食管反流或胃排空延迟、严重颌面畸形、既往镇静失败，或者预计手术时间长、出血较多、需要可靠控制气道，就应该认真考虑把手术升级到具备完整麻醉和气道管理条件的日间手术中心或手术室。

ADA 2025 指南也特别把高 BMI 和 OSA 列为气道相关风险评估的重要内容；ASA III～IV 患者通常还需要进一步的内科或相关专科评估。

九、真正决定安全的，往往不是药，而是监测

一位患者在吸氧情况下，呼吸已经从每分钟14次下降到4次时，SpO₂可能仍然显示98%。

等血氧开始下降，气道事件可能已经发生了一段时间。

因此，中度静脉镇静不能只看血氧。

ADA 2025 指南要求中度镇静持续评价意识水平和氧合，同时持续观察呼吸；在条件允许时应监测呼气末二氧化碳 ETCO₂，同时持续监测呼吸频率、血压、心率，并进行相应心电监测。

对于口腔手术，我还会把有效吸引放到和氧气、面罩、简易呼吸器、口咽通气道、声门上气道同等重要的位置。

因为患者可能不是单纯“呼吸抑制”，而是分泌物、冲洗液、血液和舌后坠共同造成气道问题。

十、术前禁食也在发生变化

对于计划进行中度以上镇静或全身麻醉的健康择期患者，ADA 2025 指南采用的基本禁食框架仍然非常容易记忆：

清饮料2小时，母乳4小时，配方奶/非人乳及清淡固体食物6小时，油炸、高脂肪或含肉餐通常需要8小时或更长。

但现在必须多问一个问题：

患者有没有使用司美格鲁肽、替尔泊肽等 GLP-1 类药物？

因为这类药物可能延迟胃排空，指南已经明确提示，这些患者可能需要个体化调整禁食和围术期方案。

十一、如果让我设计口腔门诊舒适化路径

对于一个健康、能够合作但明显焦虑的成人拔牙患者，我会首先考虑充分局麻 + N₂O/O₂滴定镇静，很多患者其实并不需要静脉药物。

对于第三磨牙、复杂拔牙、多颗种植、明显牙科恐惧或者希望基本没有手术记忆的患者，可以进一步进入静脉中度镇静。短时手术可以考虑瑞马唑仑或咪达唑仑滴定；如果更重视自主呼吸、预计手术时间较长，右美托咪定具有优势；需要快速而稳定的深镇静时可以使用丙泊酚，但必须由具备深度镇静和气道救援能力的麻醉人员实施。

对于低龄、不合作儿童，能够接受口腔治疗者可以考虑笑气 ± 鼻内镇静；如果仍无法保证治疗质量，或者治疗范围广、时间长，就不应该反复加大镇静药量，而应考虑在适合的场所实施麻醉医生主导的深度镇静或全身麻醉。

这才是“舒适化”真正的含义。

结语：最好的镇静，不是让患者睡得最深

口腔门诊麻醉最容易出现的误区，是把目标设成：

“让患者完全没有反应。”

实际上，一个能够自主呼吸、气道通畅、循环稳定、没有疼痛、没有明显恐惧、又能够顺利完成手术的患者，往往才是最理想的状态。

因此，真正成熟的口腔舒适化治疗不是简单增加一种麻醉药，而是建立一条完整链路：

术前筛查 → 充分局麻 → 选择最低有效镇静深度 → 连续呼吸和循环监测 → 共享气道管理 → 标准化复苏与离院。

药物决定患者能不能舒服。

而监测、气道能力和对镇静深度的控制，决定患者能不能安全回家。

目前最新的 ADA 2025 指南、AAP/AAPD 2025 儿童镇静指南以及第三磨牙镇静研究，实际上都指向同一个方向：现代口腔舒适化治疗正在从“给一种镇静药”转向“以麻醉学标准管理整个围术期”。

如果用于您网站或公众号，我认为这个主题还可以进一步做成一篇更容易拉高阅读量的版本，标题可改成 《拔智齿到底要不要“睡一觉”？麻醉医生把笑气、静脉镇静和全麻一次讲清楚》，并把上面的专业剂量保留在后半部分，这样患者和口腔医生两类读者都会比较容易读下去。