导读
免费部分带你看一个几乎每天发生在手术室结尾的选择：舒更葡糖钠和新斯的明，谁真的能减少术后肺部并发症？收费部分将拆解3498例SNaPP试验的真实获益有多大、为何主要由肺不张驱动，并给出按TOF深度选择拮抗药、定量肌松监测和不同患者场景的实用决策框架。
一、手术快结束了，最后这一针真的能改变患者结局吗？
一台全麻手术进行到最后，外科医生已经缝皮，七氟烷正在关闭，患者开始恢复自主呼吸。
这时麻醉医生往往还要做一个决定：
肌松到底怎么拮抗？
如果术中使用的是罗库溴铵或维库溴铵，摆在面前最常见的两个选择就是：
新斯的明，还是舒更葡糖钠？
从药理学角度看，答案似乎已经很明显。
舒更葡糖钠可以直接包裹氨基甾体类肌松药，使游离罗库溴铵或维库溴铵浓度迅速下降，神经肌肉接头由此恢复。
而新斯的明的思路完全不同。
它通过抑制乙酰胆碱酯酶，提高神经肌肉接头处乙酰胆碱浓度，与肌松药竞争受体。
一个像“直接把肌松药抓走”。
一个像“增加乙酰胆碱去竞争”。
因此，舒更葡糖钠逆转更快、在较深肌松时更加可靠，早已不是什么新鲜知识。
真正悬而未决的问题却一直是：
更快恢复TOF，是否真的能让患者少发生肺部并发症？
也就是说，我们需要回答的已经不是：
“哪一种药恢复肌力更快？”
而是：
“哪一种药能让患者真正少出事？”
2026年发表在《The Lancet Respiratory Medicine》的SNaPP试验，正面回答了这个问题。
而结果，比一句“舒更葡糖钠更好”复杂得多。
二、为什么残余肌松值得如此认真？
全麻结束后，患者已经：
睁眼了，
抬头了，
握手有力了，
潮气量看起来也不错，
是不是就代表肌力已经完全恢复？
未必。
这是残余神经肌肉阻滞最容易欺骗麻醉医生的地方。
一些传统床旁指标对轻度残余肌松并不敏感。
患者可能已经能够完成简单动作，却仍存在不同程度的：
- 咽部肌肉功能受损；
- 上气道维持能力下降；
- 吞咽协调受影响；
- 咳嗽力量降低；
- 呼吸肌储备不足。
因此，残余肌松理论上可以增加：
肺不张、
低氧血症、
上气道梗阻、
误吸，
乃至需要呼吸支持等风险。
真正的问题变成：
如果舒更葡糖钠能够更可靠地消除残余肌松，这种药理优势能否转化成真实的肺部获益？
过去已经有不少观察性研究和小型随机试验提示答案可能是肯定的。
但真正缺少的是：
一项足够大的、多中心、随机临床试验。
SNaPP就是为此而来。
三、3498例、44家医院：这不是一个“小样本漂亮结果”
SNaPP是一项国际、多中心、随机、对照Ⅳ期临床试验。
研究覆盖：
澳大利亚、新西兰和中国香港共44家医院。
最终进入意向性治疗分析的患者达到：
3498例。
入选患者需要满足：
- 年龄≥40岁；
- 接受腹部或胸部手术；
- 全身麻醉；
- 手术预计至少2小时；
- 使用罗库溴铵或维库溴铵；
- 预计术后至少住院1晚。
患者随机分为两组：
舒更葡糖钠组
1745例。
新斯的明组
1753例。
具体使用剂量由临床麻醉医生依据实际情况决定。
这样的设计非常重要。
它并不是为了制造一个高度理想化的实验环境，而是希望回答一个更加接近真实世界的问题：
当麻醉医生按照现实临床方式使用这两种拮抗药时，患者结局究竟有没有差异？
研究者关注的也不是“TOF恢复快了多少秒”。
主要终点直接设置成：
术后肺部并发症或死亡。
观察至出院；如果患者仍住院，则观察至术后第7天。
这才是这项试验真正有分量的地方。
但是最终出现的数字，却值得我们慢慢看。
四、舒更葡糖钠赢了——但只赢了2.5个百分点
先看主要终点。
舒更葡糖钠组发生术后肺部并发症或死亡：
19.0%
331/1743。
新斯的明组：
21.5%
377/1752。
风险比：
RR 0.88
95%CI 0.77～1.00，
P=0.049。
从统计学结果看：
舒更葡糖钠胜出。
相对风险大约下降12%。
但是麻醉医生看到一个相对风险下降数字时，还应该问另外一个问题：
绝对差异究竟有多大？
答案是：
约2.5个百分点。
如果粗略换算成治疗获益人数：
大约需要给 40名患者 使用舒更葡糖钠而不是新斯的明，才能减少1例研究定义的主要复合终点事件。
这已经开始让结果变得有意思了。
因为：
统计学阳性，并不自动等于临床效果巨大。
而真正改变我们如何理解这项研究的，还不是这个数字。
而是：
被减少的究竟是什么并发症？
五、真正拉开差距的，并不是肺炎，也不是死亡
把主要终点拆开以后，结果变得非常耐人寻味。
肺不张
舒更葡糖钠：
18.4%
新斯的明：
21.1%
RR 0.86，
95%CI 0.76～0.99，
P=0.030。
有差异。
但是再看其他更严重的结局。
肺炎
舒更葡糖钠：
2.1%
新斯的明：
2.2%
RR 0.98。
基本一样。
肺误吸
舒更葡糖钠：
0.2%
新斯的明：
0.4%
事件数量很少，差异没有统计学意义。
死亡
舒更葡糖钠：
1例。
新斯的明：
2例。
同样无法证明真正存在差异。
研究中甚至没有发生ARDS事件。
也就是说：
SNaPP的主要阳性结果，主要是由肺不张减少推动的。
而研究作者自己也非常谨慎。
他们明确指出：
舒更葡糖钠降低了术后肺部并发症或死亡的发生率，但绝对风险下降幅度较小，而且主要事件是临床意义尚不完全确定的肺不张。
这句话非常重要。
如果只看摘要里的：
RR 0.88，P=0.049
很容易写成：
“舒更葡糖钠显著降低术后肺部并发症。”
这句话统计学上没有错。
但如果进一步说：
“舒更葡糖钠明显减少肺炎、误吸和死亡。”
那就已经超过了研究证据。
六、一个P=0.049，麻醉医生应该读出什么？
这项研究还有一个非常好的循证医学教学价值。
P=0.049。
刚刚越过传统的0.05界线。
95%CI：
0.77～1.00。
也刚刚贴着“无差异”的边缘。
这并不意味着试验结果不可信。
而是意味着：
结果更适合被理解为“小幅获益”，而不是压倒性优势。
如果舒更葡糖钠组是5%，新斯的明组是25%，那会是完全不同的故事。
现在实际是：
19.0% vs 21.5%。
因此，临床决策不应该变成：
“以后所有患者一律舒更葡糖钠。”
真正应该思考的是：
哪些患者最值得争取这2.5个百分点的潜在获益？
答案与患者本身的肺部风险、肌松深度、手术类型以及能否进行可靠的肌松监测都有关系。
这才是这项试验真正有价值的部分。
七、最容易犯的错误：用了舒更，就不看TOF了
这是这篇研究之后最需要避免的一种误解。
有些医生可能会想：
既然舒更葡糖钠逆转如此可靠，
那是不是手术结束时按经验打一支就行了？
不是。
舒更葡糖钠不能替代神经肌肉监测。
这也是ASA与ESAIC相关指南反复强调的问题。
2023年ASA神经肌肉阻滞监测和拮抗指南明确建议：
使用肌松药时，应优先采用定量神经肌肉监测。
推荐的监测部位是：
尺神经刺激—拇内收肌。
拔管前应该确认：
TOF ratio ≥0.9。
重点在“确认”。
不是：
患者能抬头5秒。
不是：
潮气量够大。
不是：
呼吸频率正常。
也不是：
摸起来四个刺激都差不多。
而是：
定量测出来≥0.9。
这意味着现代肌松管理的重点已经逐渐从：
“我用了什么拮抗药”
转向：
“我是否知道患者此刻究竟处在多深的阻滞状态。”
八、新斯的明并没有被这项研究“淘汰”
看到SNaPP以后，另一个极端观点可能是：
新斯的明是不是以后就没有用了？
也不是。
关键在于：
阻滞深度。
按照2023年ASA指南给出的框架，罗库溴铵或维库溴铵阻滞大致可以这样理解。
深度阻滞
PTC已经出现，但TOF仍为0。
此时舒更葡糖钠具有明显优势。
新斯的明不是理想选择。
中度阻滞
TOF count 1～3。
指南仍优先推荐舒更葡糖钠。
因为新斯的明的逆转速度和可靠性都明显不足。
浅度阻滞
TOF count已经达到4次，但TOF ratio仍＜0.4。
指南仍倾向舒更葡糖钠。
最小程度阻滞
TOF ratio：
0.4～＜0.9。
此时情况发生变化。
新斯的明可以成为一个合理替代方案。
因为当患者已经自然恢复到很浅的残余阻滞时，新斯的明通常能够发挥可靠作用。
TOF ratio已经≥0.9
如果是通过可靠的定量监测确认，
患者已经达到充分神经肌肉恢复。
此时并不是“再打一支逆转药更保险”。
而是：
可能根本不需要药物拮抗。
这个思路很重要。
现代肌松管理并不是：
有肌松药 → 手术结束 → 必须打一支拮抗药。
而应该是：
先测阻滞深度，再决定需不需要拮抗，以及用什么拮抗。
九、为什么新斯的明不能无限加量解决问题？
新斯的明存在一个非常重要的药理学特点：
ceiling effect，也就是“天花板效应”。
它增加乙酰胆碱的能力并不是无限的。
当神经肌肉阻滞仍然很深时，即使继续增加新斯的明剂量，也不能像增加升压药那样无限提高效果。
相反，如果患者实际上已经恢复得很好，再给予不必要的较大剂量新斯的明，还可能造成不理想的神经肌肉效应。
因此问题并不是：
“新斯的明应该打多少？”
第一步应该是：
“现在TOF是多少？”
这恰恰说明：
肌松监测不是用来证明拮抗药有效，而是用来决定拮抗策略。
十、2025年的Meta分析其实已经给出了线索
SNaPP并不是突然从天而降的一项孤立研究。
2025年发表的一项系统评价和Meta分析纳入：
- 35项随机对照试验；
- 共4275名随机试验患者；
- 另外还有2项回顾性研究、49 642名患者。
结果发现，与新斯的明相比，舒更葡糖钠：
到达TOFR≥0.9更快；
拔管时间更短；
残余肌松更少。
残余神经肌肉阻滞的风险比大约为：
RR 0.18
95%CI 0.07～0.47。
也就是说，从“恢复神经肌肉功能”这件事情本身来看，舒更葡糖钠的优势相当明确。
这项Meta分析还提示术后肺部并发症可能减少：
RR 0.62
95%CI 0.38～0.99。
但Meta分析里很多研究规模并不大，终点定义和患者群体也不完全一致。
因此真正关键的问题仍然是：
大型前瞻性随机研究能不能证实这种优势？
SNaPP给出的答案是：
能看到优势。
但是幅度比一些早期研究给人的印象小得多。
这恰恰是大型临床试验经常带来的价值。
十一、真正该优先考虑舒更葡糖钠的是哪些患者？
SNaPP并不能给出一个适用于所有人的固定名单，但结合它的结果和目前指南，可以形成一个非常实用的思路。
1．手术结束时仍有中度或更深阻滞
这是最明确的场景之一。
如果TOF count仍然只有1～3，甚至只有PTC，
舒更葡糖钠通常比“给新斯的明以后再等一等”更加可控。
2．术后肺部并发症基础风险高
例如：
- 高龄；
- 肥胖；
- 阻塞性睡眠呼吸暂停；
- 肺功能储备差；
- 长时间腹部手术；
- 胸部手术；
- 预计术后疼痛明显；
- 呼吸肌储备有限。
这些患者一旦出现残余肌松，后果可能比年轻健康患者更严重。
在这类患者身上，选择更加可靠的拮抗方式，并把TOFR真正恢复到≥0.9，临床价值可能更大。
但需要强调：
这属于基于风险进行的合理临床推断。
SNaPP本身并没有证明上述每一个亚组都会获得同样程度的绝对获益。
3．必须迅速、可靠恢复肌力的场景
例如手术已经结束，而患者仍存在较明显的罗库溴铵阻滞。
此时问题不是节省几分钟那么简单。
如果无法可靠逆转，麻醉医生可能面临：
继续等待、
继续机械通气、
延迟离开手术室，
甚至在恢复室承担更大的呼吸风险。
这正是舒更葡糖钠药理优势最容易转化为实际工作流程优势的地方。
十二、什么时候新斯的明仍然完全合理？
假设另一名患者：
手术结束时已经自然恢复得很好，
定量监测显示：
TOFR 0.6、0.7甚至0.8，
患者肺部风险不高，
时间也允许充分观察。
这个时候：
新斯的明并没有因为SNaPP结果而变成“错误选择”。
ASA指南本身就认为：
在最小程度神经肌肉阻滞时，新斯的明可以作为合理替代方案。
真正的问题不是：
“这家医院有没有舒更葡糖钠？”
而是：
“我们有没有根据阻滞深度正确用药？”
如果一个患者仍然处于明显中度阻滞，却因为习惯而使用新斯的明，
和一个TOFR已经0.7的患者使用新斯的明，
完全不是同一个临床问题。
十三、还有三类患者，不能简单套用这3498例结果
这一点尤其重要。
第一类：儿童
SNaPP纳入的是：
≥40岁的成人。
所以这项大型随机试验并不能直接回答儿童患者中的结局差异。
儿童使用舒更葡糖钠的药代动力学、恢复特点和临床实践当然已有其他证据，但不能因为SNaPP结果就直接说：
“儿童术后肺部并发症也一定下降12%。”
这是明显的证据外推。
第二类：使用顺式阿曲库铵或阿曲库铵的患者
SNaPP研究的是：
罗库溴铵或维库溴铵。
舒更葡糖钠并不能用于逆转苄异喹啉类肌松药。
因此：
顺式阿曲库铵患者的肌松管理仍然需要采用另一套思路。
第三类：特殊药代动力学患者
例如严重肾功能异常患者。
舒更葡糖钠—罗库溴铵复合物的清除高度依赖肾脏。
这类患者不能简单按照普通成年人套用所有结论，应结合当地药品说明书、患者病情以及具体指南决定。
十四、这项研究真正告诉我们的，不是“以后都用舒更”
如果只把SNaPP总结成一句：
“舒更葡糖钠优于新斯的明。”
其实浪费了这项研究。
更准确的结论应该分成三个层次。
第一层：药理学层面
舒更葡糖钠逆转罗库溴铵和维库溴铵更加迅速、可靠。
这一点已有相当充分证据。
第二层：患者结局层面
大型随机试验现在提示：
它可能带来一个小幅度的术后肺部结局改善。
主要终点：
19.0% vs 21.5%。
第三层：临床意义层面
这个优势主要由肺不张驱动。
目前没有证据显示它在SNaPP中明显降低：
肺炎、
误吸，
或者死亡。
所以我们不能把“统计学阳性”扩大解释成“全面改善严重肺部结局”。
十五、比选舒更还是新斯的明更重要的一件事
如果一定要从这篇文章带走一句可以改变第二天临床工作的内容，我更愿意选择：
不要让拮抗药替代肌松监测。
一个使用新斯的明的患者，如果：
定量监测准确，
用药时机正确，
阻滞已经足够浅，
最终确认TOFR≥0.9，
这是一套规范的肌松管理。
而一个使用舒更葡糖钠的患者，如果：
不监测，
不知道阻滞有多深，
凭经验给药，
随后凭抬头、握手和潮气量判断拔管，
并不能因为药物更先进，就自动变成更安全的管理。
真正的患者安全链条应该是：
肌松药选择
↓
定量神经肌肉监测
↓
判断阻滞深度
↓
选择合适的拮抗策略
↓
确认TOFR≥0.9
↓
再拔管
而不是：
“手术结束了，打一支舒更，拔管。”
十六、给麻醉医生一个可以直接记住的决策框架
对于罗库溴铵或维库溴铵患者，可以把思路简化成下面几步。
第一步：先测，不要先猜
优先使用定量神经肌肉监测。
推荐在拇内收肌评估恢复。
第二步：看阻滞有多深
如果仍然是深度、中度或明显浅度阻滞：
更倾向于舒更葡糖钠。
如果已经是最小程度阻滞：
新斯的明仍可以是合理选择。
第三步：不要把药名当成终点
不论使用哪一种药，
真正的目标都是：
TOFR≥0.9。
第四步：再看患者风险
同样一个TOFR状态，
一个年轻健康患者，
和一个高龄、肥胖、OSA、胸部手术患者，
我们愿意接受的不确定性显然不同。
第五步：最后问一句
“我现在真的证明他恢复了吗？”
这比问：
“我今天用了哪一种拮抗药？”
更重要。
十七、2026年以后，关于肌松拮抗应该更新的5个认识
1．舒更葡糖钠的优势已经不只是“恢复快”
大型随机试验提示，它还可能小幅降低术后肺部并发症复合终点。
2．这个获益不能被夸大
SNaPP中的绝对风险下降约2.5个百分点。
主要由肺不张减少推动。
肺炎和死亡没有显示明确差异。
3．新斯的明没有退出历史舞台
在已经恢复到最小程度阻滞的患者中，它仍然可以是合理选择。
4．舒更葡糖钠不能取代TOF监测
定量监测并确认TOFR≥0.9，仍然是现代肌松管理的核心。
5．真正应该被淘汰的，可能不是某一种拮抗药
而是：
不知道肌松有多深，就凭经验给药；不知道是否真正恢复，就凭临床动作拔管。
结语
麻醉医学的发展常常会经历这样一个过程：
最开始，我们比较的是一种药能不能“更快”。
后来，我们开始问它能不能“更安全”。
最后，我们真正关心的是：
它能不能改善患者真正重要的结局？
舒更葡糖钠就是一个典型例子。
它比新斯的明更快、更可靠地逆转罗库溴铵或维库溴铵，这已经没有太大争议。
但从“TOF恢复更快”走到“患者真的少发生肺部并发症”，中间需要大型临床试验来证明。
SNaPP终于给出了答案：
有优势。
但不是压倒性的优势。
19.0%对21.5%。
而且主要差异来自肺不张，并没有证明肺炎或死亡明显下降。
这反而使研究更加有价值。
因为它提醒我们：
现代麻醉并不是简单地用“更贵、更新、更快”的药替代旧药。
真正成熟的决策应该是：
根据肌松深度选药，根据患者风险决定我们愿意接受多大的不确定性，再用定量监测证明患者已经真正恢复。
所以，下一次手术即将结束，当你准备给出最后一针肌松拮抗药时，
真正值得问的也许并不是：
“舒更还是新斯的明？”
而是：
“现在TOF到底是多少？”
这可能才是SNaPP试验留给麻醉医生最重要的一句话。
参考文献
- Leslie K, Darvall JN, Chan MTV, et al; SNaPP Study Investigators and the Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network. Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2026;14(9):761-774.
PMID: 42263720
DOI: 10.1016/S2213-2600(26)00158-X - Zhu N, Li Y. Sugammadex vs neostigmine in post-anesthesia recovery: A systematic review and meta-analysis. Biomol Biomed. 2025;26(2):295-306.
PMID: 40754949
DOI: 10.17305/bb.2025.12689 - Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138(1):13-41.
PMID: 36520073
DOI: 10.1097/ALN.0000000000004379 - Fuchs-Buder T, Romero CS, Lewald H, et al. Peri-operative management of neuromuscular blockade: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(2):82-94.
PMID: 36377554
DOI: 10.1097/EJA.0000000000001769 - Renew JR, Linn DD, Logvinov II, Ma Y, Brull SJ. The Impact of the “2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade” on Quantitative Neuromuscular Monitoring Two Years Later. Anesth Analg. Published online June 25, 2026.
PMID: 42361319
DOI: 10.1213/ANE.0000000000008190
声明：本文依据公开发表医学文献与专业指南整理，用于医学教育和学术交流。具体患者的肌松药、拮抗药剂量及拔管决策，应结合实时神经肌肉监测、患者情况、药品说明书和所在机构规范综合判断。