儿童镇静中心安全培训课件
镇静中心紧急情况的处理及抢救预案
上海市儿童医院麻醉科 童易如
适用对象：麻醉医师、镇静护士及检查科室协作人员
- 重点：识别 · 气道 · 通气 · 用药 · 转运 · 复盘
培训目标
- 识别镇静相关早期危险信号
- 在1分钟内完成初始处置
- 正确实施气道开放和面罩通气
- 正确计算主要抢救药物剂量
- 判断何时终止检查并升级救治
- 完成事件记录、上报和复盘
儿童镇静为什么可能突然恶化
- 镇静深度是连续变化的
- 个体药物反应差异明显
- 多种药物联合可增强呼吸抑制
- 氧饱和度下降往往晚于通气异常
- 呼吸问题可迅速继发心动过缓和心搏骤停
镇静中心紧急情况分类
- 舌后坠和上气道梗阻
- 呼吸抑制或呼吸暂停
- 喉痉挛
- 支气管痉挛
- 呕吐、反流和误吸
- 心动过缓、低血压和休克
- 过敏性休克、心律失常
- 心搏骤停
- 过度镇静、反常兴奋
- 惊厥、苏醒延迟和再镇静
紧急情况的第一分钟处置
- 停止镇静药物和检查操作
- 呼叫麻醉医师及抢救支援
- 开放气道，给予100%氧气
- 判断是否存在有效呼吸和脉搏
- 必要时立即面罩正压通气
- 连接心电、血压和除颤监护
- 建立或确认静脉通路
应急预案启动标准
- 呼吸暂停或明显通气不足
- 持续气道梗阻或面罩通气困难
- SpO₂持续下降或低于90%
- EtCO₂波形消失或显著异常
- 喉鸣、三凹征或胸腹矛盾运动
- 心率低于60次/分并伴灌注不良
- 明显低血压、意识改变或休克
- 疑似误吸或过敏性休克
- 无脉搏或无法确认有效循环
抢救团队分工
- 抢救指挥者：麻醉医师
- 气道负责人：开放气道、通气及高级气道
- 给药负责人：配药、复述剂量、执行给药
- 监测记录者：记录时间、生命体征和处置
- 协调联络者：通知急诊、PICU及转运团队
- 检查科室人员：停止检查、解除设备限制
镇静前SOAPME安全检查
- S—Suction：吸引器及合适吸引管
- O—Oxygen：氧源、流量计和给氧装置
- A—Airway：面罩、通气道、喉罩、插管设备
- P—Pharmacy：急救药品和拮抗药物
- M—Monitors：血氧、心电、血压及EtCO₂
- E—Equipment：除颤仪、输液及转运设备
抢救用药的浓度安全
- 必须写明浓度，不单独写比例
- 过敏性休克肌注肾上腺素：1 mg/mL
- 心动过缓或心搏骤停静脉肾上腺素：0.1 mg/mL
- 阿托品：按实际药品规格换算
- 纳洛酮、氟马西尼：必要时稀释后滴定
- 所有药物均按当前实测体重计算
监测与早期预警
- 意识和镇静深度
- 呼吸频率和胸廓运动
- SpO₂
- EtCO₂连续波形
- 心率和心电图
- 无创血压
- 皮肤颜色和末梢灌注
呼吸抑制和呼吸暂停
- 停止继续给药
- 仰头抬颏或托下颌
- 清理口鼻分泌物
- 100%氧气
- 无有效呼吸：面罩正压通气
- 通气无效：口咽/鼻咽通气道
- 仍无效：喉罩或气管插管
- 环泊酚、丙泊酚、右美托咪定、水合氯醛：无特异性拮抗药
- 先恢复通气，不等待药物代谢
- 明确苯二氮䓬或阿片作用时，再考虑拮抗剂
上气道梗阻
- 鼾声或粗大呼吸音
- 胸腹矛盾运动
- 吸气性凹陷
- EtCO₂波形变小
- 呼吸费力但气流不足
- 调整体位，适度伸展颈部
- 双手托下颌
- 吸引分泌物
- 口咽或鼻咽通气道
- 面罩CPAP或正压通气
- 必要时置入喉罩
喉痉挛的处理和用药
- 停止刺激和给药
- 吸净口咽分泌物
- 100%氧气，双手托下颌
- 紧密面罩持续正压通气
- 准备喉罩、插管及肌松药
- 丙泊酚：0.25～0.8 mg/kg IV，常先0.5 mg/kg
- 低血压或循环不稳定时慎用
- 琥珀胆碱：1～2 mg/kg IV，最大150 mg
- 无静脉通路：2～4 mg/kg IM
- 给药后必须通气并准备插管
支气管痉挛的处理和用药
- 停止可疑刺激或药物
- 100%氧气
- 面罩通气时延长呼气时间
- 排查过敏、误吸和既往哮喘
- 沙丁胺醇MDI：每喷100 μg
- 6岁以下：6喷；6岁及以上：12喷
- 必要时每20分钟重复，共3次
- 雾化：≤5岁2.5 mg；>5岁5 mg
- 异丙托溴铵：<12岁250 μg；≥12岁500 μg
呕吐、反流和误吸
- 停止检查和镇静给药
- 头偏向一侧或侧卧
- 立即吸引口腔和咽部内容物
- 给予氧气，评估呼吸和血氧
- 必要时面罩通气或气管插管
- 出现喘鸣时按支气管痉挛处理
- 不因一次误吸立即预防性使用抗生素
- 不常规使用糖皮质激素
- 不盲目深部气道吸引或支气管灌洗
过敏性休克的处理和用药
- 浓度：1 mg/mL
- 0.01 mg/kg IM
- 等于0.01 mL/kg
- 部位：大腿前外侧
- 单次最大0.5 mg
- 症状持续时每5分钟重复
- 平卧，下肢适当抬高
- 呕吐或意识障碍者侧卧
- 100%氧气
- 建立静脉或骨髓通路
- 0.9%氯化钠20 mL/kg快速补液
- 根据循环情况重复补液
过敏性休克的辅助用药
- 持续喘鸣：沙丁胺醇100 μg/喷，8～12喷
- 或沙丁胺醇5 mg雾化吸入
- 明显上气道水肿：肾上腺素1 mg/mL，共5 mL雾化
- 雾化肾上腺素不能代替肌注肾上腺素
- 氢化可的松5 mg/kg IV，最大200 mg
- 或泼尼松/泼尼松龙1 mg/kg PO，最大50 mg
- 抗组胺药仅用于皮肤症状
- 不能治疗气道水肿或休克
心动过缓的处理和用药
- 开放气道
- 100%氧气
- 必要时正压通气
- 接心电监护
- 建立静脉或骨髓通路
- HR<60次/分且灌注差：胸外按压
- 肾上腺素浓度：0.1 mg/mL
- 0.01 mg/kg IV/IO＝0.1 mL/kg
- 单次最大1 mg；每3～5分钟重复
- 阿托品0.02 mg/kg IV/IO
- 最小0.1 mg；最大0.5 mg
- 可重复1次
低血压和休克
- 停止镇静药物
- 开放气道并给予氧气
- 平卧，评估心率、脉搏和灌注
- 建立静脉或骨髓通路
- 排查过敏、低血容量及心源性原因
- 一般镇静相关低血压：0.9%氯化钠10 mL/kg
- 5～10分钟输入，每次补液后重新评估
- 必要时累计至20 mL/kg
- 过敏性休克：0.9%氯化钠20 mL/kg快速输入
- 根据反应重复
苯二氮䓬类过度镇静：氟马西尼
- 明确或高度怀疑咪达唑仑等苯二氮䓬类药物导致持续意识抑制或呼吸抑制
- 不能代替气道开放和通气
- 0.01 mg/kg IV
- 单次最大0.2 mg
- 缓慢注射，评估1分钟
- 必要时每1分钟重复
- 最大累计量：0.05 mg/kg或1 mg，取较小者
- 癫痫或长期苯二氮䓬使用者慎用
阿片类呼吸抑制：纳洛酮
- 0.005～0.01 mg/kg IV
- 每2～3分钟追加
- 滴定至恢复有效通气
- 不要求完全逆转镇痛
- 初始0.01 mg/kg IV
- 改善不足时可给予0.1 mg/kg
- 单次最大2 mg
- 无静脉通路时可IM或SC
- 长效阿片可能需要重复给药
惊厥的处理和用药
- 保护患儿，避免坠落和外伤
- 不强行按压肢体
- 开放气道，给予100%氧气
- 吸引分泌物
- 监测血糖、血氧和循环
- 惊厥持续5分钟按持续状态处理
- 有IV/IO：劳拉西泮0.1 mg/kg，最大4 mg
- 或咪达唑仑0.1 mg/kg IV，最大10 mg
- 无静脉通路：咪达唑仑0.2～0.3 mg/kg鼻内或颊黏膜
- 鼻内/颊黏膜最大10 mg
反常兴奋和镇静不足
- 低氧或气道梗阻
- 疼痛或持续强刺激
- 体位不适
- 尿潴留或饥饿
- 药物反常兴奋
- 镇静方案不足
- 先检查气道、呼吸和SpO₂
- 停止检查刺激
- 不盲目连续追加镇静药
- 重新评估镇静适应证
- 无法安全完成时终止检查
快速性心律失常
- 尝试迷走神经刺激
- 建立静脉或骨髓通路
- 持续记录心电图
- 腺苷首剂0.1 mg/kg快速IV/IO，最大6 mg
- 无效时第二剂0.2 mg/kg，最大12 mg
- 紧接快速生理盐水冲管
- 同步电复律0.5～1 J/kg
- 无效时增加至2 J/kg
- 不得因镇静而延误电复律
- 持续评估气道、呼吸、循环
- 准备高级生命支持
心搏骤停：基础复苏
- 确认无反应、无正常呼吸和无脉搏
- 启动抢救并取得除颤仪
- 立即高质量胸外按压
- 球囊面罩100%氧气通气
- 建立静脉或骨髓通路
- 每2分钟评估心律和脉搏
- 频率：100～120次/分
- 深度：胸廓前后径约三分之一
- 婴儿约4 cm，儿童约5 cm
- 单人复苏30∶2
- 双人复苏15∶2
心搏骤停：用药和除颤
- 肾上腺素浓度：0.1 mg/mL
- 0.01 mg/kg IV/IO＝0.1 mL/kg
- 最大1 mg；每3～5分钟重复
- 除颤第一次：2 J/kg
- 第二次：4 J/kg
- 后续：≥4 J/kg，不超过10 J/kg或成人最大剂量
- 胺碘酮5 mg/kg IV/IO快速给药
- 首剂最大300 mg
- 最多可用3次
- 或利多卡因1 mg/kg IV/IO
- 不常规用碳酸氢钠或钙剂
- 除非存在特殊指征
MRI、CT等远离抢救区域的特殊预案
- 使用与检查环境兼容的监护和输注设备
- 检查前确认氧源、吸引和转运路线
- 保证患儿头面部可观察
- 报警后立即停止扫描
- MRI内发生危急情况，迅速撤离磁场区
- 非MRI兼容抢救车和除颤仪不得进入磁体区
- 撤离后实施完整气道和循环抢救
转运和升级救治标准
- 使用喉罩或气管插管
- 严重或反复喉痉挛
- 疑似误吸并有呼吸症状
- 需要持续氧疗或通气支持
- 低血压或循环不稳定
- 使用肾上腺素治疗过敏性休克
- 使用氟马西尼或纳洛酮后再镇静
- 发生心肺复苏或电复律
- 未恢复到镇静前基线状态
抢救后的观察时间
- 持续监测至恢复镇静前意识和活动水平
- 呼吸、血氧、心率和血压稳定
- 不依赖刺激维持呼吸
- 无反复气道梗阻、呕吐或异常嗜睡
- 使用拮抗剂后延长观察
- 过敏性休克：末次肾上腺素后至少观察4小时
- 严重事件或多次肾上腺素：考虑住院过夜
镇静中心核心抢救药物速查（一）
- 过敏性休克肌注：1 mg/mL
- 0.01 mg/kg＝0.01 mL/kg
- 最大0.5 mg；每5分钟重复
- 心动过缓/心搏骤停：0.1 mg/mL
- 0.01 mg/kg＝0.1 mL/kg
- 最大1 mg；每3～5分钟重复
- 阿托品0.02 mg/kg IV/IO
- 最小0.1 mg；最大0.5 mg
- 可重复1次
- 氟马西尼0.01 mg/kg IV
- 单次最大0.2 mg；每1分钟重复
- 累计不超过0.05 mg/kg或1 mg
镇静中心核心抢救药物速查（二）
- 纳洛酮部分逆转：0.005～0.01 mg/kg IV
- 每2～3分钟滴定
- 严重过量可用0.1 mg/kg，最大2 mg
- 琥珀胆碱1～2 mg/kg IV，最大150 mg
- 无静脉通路：2～4 mg/kg IM
- 沙丁胺醇100 μg/喷
- 6岁以下6喷；6岁及以上12喷
- 或雾化2.5～5 mg
- 腺苷首剂0.1 mg/kg，最大6 mg
- 第二剂0.2 mg/kg，最大12 mg
- 快速推注并立即冲管
事件记录和质量改进
- 事件发生时间和地点
- 镇静药物、剂量和最后给药时间
- 最低SpO₂、最低心率和最低血压
- 气道处理和首次有效通气时间
- 抢救药物、剂量、途径和时间
- 是否使用喉罩、插管、除颤或CPR
- 恢复、转运和最终结局
- 事件原因及改进措施
日常培训与情景演练
- 呼吸暂停和面罩通气
- 上气道梗阻
- 完全性喉痉挛
- 支气管痉挛
- 呕吐和误吸
- 过敏性休克
- 心动过缓
- 心搏骤停
- MRI室紧急撤离
总结
- 早期发现通气异常
- 先开放气道和恢复通气
- 肾上腺素必须区分浓度和用途
- 严重事件立即终止检查并升级救治
- 每次事件均应记录、复盘和改进
REFERENCES
参考文献
- American Academy of Pediatric Dentistry / American Academy of Pediatrics. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures. Reaffirmed 2025.
- American Heart Association. 2025 Pediatric Advanced Life Support Guidelines and Algorithms.
- Canadian Paediatric Society. Recommendations for Procedural Sedation in Infants, Children, and Adolescents.
- ASCIA. Guidelines for Acute Management of Anaphylaxis.
- DailyMed. Flumazenil Injection Prescribing Information; Naloxone Hydrochloride Injection Prescribing Information.
- Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Acute Asthma.
- Children’s Hospital of Philadelphia. Status Epilepticus Clinical Pathway.
声明：本文由 CME 麻醉论坛 AI 编辑助手根据公开资料辅助生成，并经专业人员审核后发布。内容仅供医学教育与学术交流，不替代临床诊疗决策。