PRISMA 流程图用于说明系统综述中的文献从哪里来、经过了哪些筛选、为什么被排除，以及最终有多少项研究进入系统综述和 Meta 分析。

它不是根据最后纳入的文章数量倒推出来的一张装饰性图片，而是文献检索和筛选记录的可视化结果。

规范的 PRISMA 流程图应当能够让读者回答以下问题：

  1. 一共检索到多少条文献记录？

  2. 删除了多少重复记录？

  3. 有多少条记录进入题目和摘要筛选？

  4. 有多少篇全文被获取和评价？

  5. 全文排除了多少篇，排除理由是什么？

  6. 最终纳入了多少项研究？

  7. 最终纳入了多少篇研究报告？

  8. 有多少项研究真正进入了定量 Meta 分析？

一、先理解 record、report 和 study 的区别

PRISMA 2020 对不同筛选阶段使用不同统计单位。

1. Record：文献记录

Record 是数据库检索返回的一条书目信息。

例如：

  • PubMed 中的一条检索结果；

  • Embase 中的一条题录；

  • ClinicalTrials.gov 中的一条注册记录。

同一篇文章可能同时出现在 PubMed、Embase 和 Web of Science 中，因此检索初期可能存在多条重复 record。

2. Report：研究报告

Report 是一份可以独立获取和阅读的完整文献或报告，例如：

  • 一篇期刊全文；

  • 一篇会议全文；

  • 一份临床试验结果报告；

  • 一篇学位论文；

  • 一份监管机构报告。

经过题目和摘要筛选后，需要获取全文的对象通常称为 report。

3. Study：研究

Study 是实际实施的一项研究或临床试验。

一项 study 可能对应多篇 report。

例如，同一项随机对照试验可能分别发表：

  • 主要结局文章；

  • 安全性结果文章；

  • 长期随访文章；

  • 亚组分析文章。

这些虽然是多篇 report，但本质上仍然是同一项 study。

因此，最终可能出现：

纳入研究报告：24篇
纳入独立研究：22项

这并不矛盾，而是说明有些研究对应不止一篇报告。

二、选择正确的 PRISMA 2020 模板

绘图前应先判断综述属于哪一种情况。

1. 新开展的系统综述

如果这是第一次完成该主题的系统综述，应选择：

PRISMA 2020 flow diagram for new systematic reviews

2. 更新已有系统综述

如果是在旧综述基础上进行更新，应选择：

PRISMA 2020 flow diagram for updated systematic reviews

3. 只检索数据库和注册平台

如果文献主要来自：

  • PubMed；

  • Embase；

  • Web of Science；

  • CENTRAL；

  • ClinicalTrials.gov；

  • WHO ICTRP；

可以使用“databases and registers only”模板。

4. 还使用了其他来源

如果除了数据库和注册平台，还通过以下方式寻找研究：

  • 追溯参考文献；

  • 检查纳入文章的引用文献；

  • 浏览专业学会网站；

  • 联系研究作者；

  • 联系药品企业或研究机构；

  • 检索监管部门文件；

  • 搜索灰色文献网站；

应使用包含“other sources”或“other methods”分支的模板。

三、正式检索前先建立文献筛选记录表

不要只在文献管理软件中点击“纳入”或“排除”，而应建立一个可以审计的筛选表。

推荐字段如下：

record_id
database
database_accession
title
first_author
year
doi
pmid
duplicate_status
duplicate_of
title_abstract_decision
title_abstract_reviewer_1
title_abstract_reviewer_2
full_text_sought
full_text_retrieved
full_text_decision
full_text_exclusion_reason
study_id
report_id
included_in_systematic_review
included_in_meta_analysis
notes

其中：

  • record_id：每条检索记录的唯一编号；

  • database：记录来自哪个数据库；

  • duplicate_status：是否为重复记录；

  • title_abstract_decision：题目和摘要阶段纳入或排除；

  • full_text_retrieved：全文是否成功获取；

  • full_text_exclusion_reason：全文排除的主要理由；

  • study_id：属于哪一项独立研究；

  • report_id：属于哪一篇研究报告；

  • included_in_meta_analysis：是否进入定量合并。

这样可以直接从筛选表汇总 PRISMA 流程图中的数字。

四、PRISMA 流程图第一部分：Identification

Identification 表示文献识别阶段。

应分别报告每个来源检索到的记录数。

例如：

PubMed：328条
Embase：412条
CENTRAL：96条
Web of Science：205条
ClinicalTrials.gov：28条
WHO ICTRP：14条

数据库和注册平台共检索到：

328 + 412 + 96 + 205 + 28 + 14 = 1083条

这里统计的是检索结果原始数量，尚未删除重复记录。

不能只填写合并后的总数

推荐保留每个数据库的数量，以便：

  • 核对检索是否完整；

  • 复现检索过程；

  • 发现导入错误；

  • 回应审稿人问题。

五、PRISMA 流程图第二部分：Records removed before screening

进入题目和摘要筛选前，通常需要排除三类记录。

1. Duplicate records removed

即重复记录。

例如同一篇文章同时存在于：

  • PubMed；

  • Embase；

  • Web of Science。

如果删除了 263 条重复记录，则填写：

Duplicate records removed (n=263)

2. Records marked as ineligible by automation tools

如果使用机器学习分类器、自动排除工具或其他自动化程序，在人工筛选前排除了记录，应报告数量。

如果没有使用，可以写：

Records marked as ineligible by automation tools (n=0)

也可以根据期刊模板要求删除或保留该行。

3. Records removed for other reasons

其他筛选前排除原因可能包括：

  • 导入错误；

  • 明显不是研究记录；

  • 撤稿且不应纳入；

  • 数据库生成的空记录；

  • 无法识别的无效记录。

不能把题目摘要筛选阶段排除的文献放在这里。

数量关系

进入题目摘要筛选的记录数
=
检索得到的总记录数
-
重复记录
-
自动工具排除记录
-
其他筛选前排除记录

例如：

总记录数：1083
重复记录：263
自动工具排除：0
其他原因删除：5

则：

Records screened
=1083-263-0-5
=815

六、PRISMA 流程图第三部分：Screening

1. Records screened

这是进入题目和摘要筛选的记录数。

本例：

Records screened (n=815)

2. Records excluded

这是根据题目和摘要判断不符合纳入标准的记录数。

例如：

Records excluded (n=720)

题目和摘要阶段通常不需要在流程图中逐项列出排除原因。

但研究团队内部仍应保留筛选决定，以便解决研究者之间的分歧。

3. Reports sought for retrieval

这是题目和摘要筛选后，准备获取全文的报告数。

计算关系：

Reports sought for retrieval
=
Records screened
-
Records excluded

本例：

815-720=95

因此填写：

Reports sought for retrieval (n=95)

七、PRISMA 流程图第四部分：全文获取

1. Reports not retrieved

表示虽然准备获取全文，但最终未能获得完整报告。

原因可能包括：

  • 无法获得全文；

  • 作者联系无回复；

  • 图书馆也无法获取；

  • 会议摘要没有后续全文；

  • 注册平台只有题录而无结果。

例如：

Reports not retrieved (n=4)

不要把“不符合纳入标准”的文章计入这里。只有确实无法获得全文，才属于 reports not retrieved。

2. Reports assessed for eligibility

这是实际取得全文并按照纳入排除标准评价的报告数。

计算关系：

Reports assessed for eligibility
=
Reports sought for retrieval
-
Reports not retrieved

本例：

95-4=91

因此填写：

Reports assessed for eligibility (n=91)

八、PRISMA 流程图第五部分：全文排除理由

对全文进行评价后，被排除的报告必须列出主要原因和相应数量。

例如：

Reports excluded (n=67)

Wrong population (n=18)
Wrong intervention (n=14)
Wrong comparator (n=6)
Wrong outcome (n=11)
Ineligible study design (n=9)
Duplicate or overlapping population (n=5)
Insufficient usable data (n=4)

上述各排除理由的数量之和必须等于全文排除总数：

18+14+6+11+9+5+4=67

一篇全文只计算一次

一篇文章可能同时存在多个问题，例如：

  • 研究对象不符合；

  • 结局也不符合；

  • 研究设计也不符合。

但在 PRISMA 流程图中，通常应为每篇全文指定一个主要排除理由，不能在三个类别中重复计数。

建议预先建立排除理由的优先顺序，例如：

  1. 重复或重叠研究；

  2. 研究设计不符合；

  3. 研究对象不符合；

  4. 干预不符合；

  5. 对照不符合；

  6. 结局不符合；

  7. 时间点不符合；

  8. 无法提取数据。

不同研究可以制定不同顺序，但必须在整个筛选过程中保持一致。

不建议使用过于模糊的理由

不推荐：

不相关
不符合要求
数据不好
文章质量差

推荐使用可以对应纳入标准的明确理由：

研究对象年龄超过纳入范围
未设置符合要求的对照组
未报告预设主要结局
病例报告，不符合研究设计要求
与已纳入研究使用重叠患者

“数据不足”应谨慎使用

只有文章在其他方面符合纳入标准，但确实无法获得 Meta 分析所需数据时，才可使用：

Insufficient data for quantitative synthesis

还应先考虑：

  • 检查补充材料；

  • 检查试验注册；

  • 查找同一研究的其他报告；

  • 联系作者；

  • 判断是否仍可纳入系统综述但不进入 Meta 分析。

九、PRISMA 流程图最后部分：Included

本例中：

全文评价：91篇
全文排除：67篇

因此纳入报告数：

91-67=24篇

但经过研究合并和重复报告识别后，这 24 篇报告可能只对应 22 项独立研究。

因此最终可以填写：

Studies included in review (n=22)
Reports of included studies (n=24)

纳入系统综述与纳入 Meta 分析可能不同

例如：

系统综述纳入：22项研究
能够进行定量合并：20项研究

另外两项研究可能因为：

  • 结局表达方式无法转换；

  • 未报告标准误或置信区间；

  • 数据与其他研究不可比；

  • 只有叙述性结果；

而只进入定性综合，不进入 Meta 分析。

可以在流程图最后、图注或结果正文中补充：

Of the 22 studies included in the systematic review,
20 were included in the quantitative meta-analysis.

不能把“没有进入 Meta 分析”误写为“没有进入系统综述”。

十、完整数字示例

假设检索结果如下：

Identification

Databases and registers identified (n=1083)

PubMed (n=328)
Embase (n=412)
CENTRAL (n=96)
Web of Science (n=205)
ClinicalTrials.gov (n=28)
WHO ICTRP (n=14)

Removed before screening

Duplicate records removed (n=263)
Records marked ineligible by automation tools (n=0)
Records removed for other reasons (n=5)

Screening

Records screened (n=815)
Records excluded (n=720)

Full-text retrieval

Reports sought for retrieval (n=95)
Reports not retrieved (n=4)
Reports assessed for eligibility (n=91)

Full-text exclusions

Reports excluded (n=67)

Wrong population (n=18)
Wrong intervention (n=14)
Wrong comparator (n=6)
Wrong outcome (n=11)
Ineligible study design (n=9)
Duplicate or overlapping population (n=5)
Insufficient usable data (n=4)

Included

Studies included in review (n=22)
Reports of included studies (n=24)
Studies included in meta-analysis (n=20)

十一、绘图前必须完成的数量校验

校验一

Records screened
=
Records identified
-
Records removed before screening

本例：

815
=
1083-263-0-5

校验二

Reports sought
=
Records screened
-
Records excluded

本例：

95
=
815-720

校验三

Reports assessed
=
Reports sought
-
Reports not retrieved

本例：

91
=
95-4

校验四

Reports included
=
Reports assessed
-
Reports excluded

本例：

24
=
91-67

校验五

各项全文排除理由之和
=
全文排除总数

本例：

18+14+6+11+9+5+4
=
67

校验六

研究报告数可以多于研究数，但通常不应少于研究数：

Reports of included studies ≥ Studies included

如果数字不符合，首先检查是否把 record、report 和 study 混淆。

十二、实际怎样制作流程图

方法一：使用 PRISMA 2020 Word 模板

适合大多数初学者。

操作步骤：

  1. 从 PRISMA 官方网站下载正确类型的 Word 模板；

  2. 在筛选工作全部完成后填写各阶段数字；

  3. 删除不适用的项目或填写 0；

  4. 调整文字大小，避免排除理由超出方框；

  5. 检查所有箭头和数量关系；

  6. 导出为 PDF；

  7. 根据期刊要求导出为高分辨率 PNG、TIFF 或矢量 PDF。

不要从网上随意复制旧版 PRISMA 2009 流程图，因为 PRISMA 2020 对筛选前排除、未能获取全文、研究与报告等概念进行了更细致的区分。

方法二：使用 PRISMA 在线生成工具

可以按照页面提示输入：

  • 各数据库记录数；

  • 重复记录数；

  • 题目摘要排除数；

  • 获取全文数；

  • 全文排除理由；

  • 最终纳入研究数。

输入完成后自动生成流程图。

即使使用自动工具，也必须先独立核对所有数量关系，不能依赖生成工具替代筛选记录。

方法三：使用 PowerPoint、Word 或专业绘图软件

需要统一期刊版式时，可以在以下软件中重绘：

  • PowerPoint；

  • Word；

  • Adobe Illustrator；

  • diagrams.net；

  • Visio；

  • R；

  • Python。

重绘时应保留 PRISMA 2020 的逻辑结构，不应为了美观改变各阶段含义。

十三、PRISMA 流程图的推荐图注

中文：

图1 PRISMA 2020文献检索和研究筛选流程图。流程图展示了数据库、注册平台及其他来源中研究记录的识别、去重、题目和摘要筛选、全文资格评价、排除理由及最终纳入系统综述和Meta分析的研究数量。

英文：

Figure 1. PRISMA 2020 flow diagram of study identification and selection. The diagram shows the identification of records from databases, registers, and other sources; removal of duplicates; title and abstract screening; full-text eligibility assessment; reasons for exclusion; and the final numbers of studies included in the systematic review and meta-analysis.

十四、论文正文怎样描述筛选结果

中文示例：

数据库和临床试验注册平台检索共获得1083条记录。删除263条重复记录和5条其他无效记录后，对815条记录进行题目和摘要筛选，其中720条被排除。研究团队拟获取95篇全文，4篇未能获得，最终对91篇全文进行资格评价。全文评价后排除67篇报告，主要原因为研究对象、干预措施、对照方式、结局指标或研究设计不符合预设标准。最终24篇报告所对应的22项独立研究被纳入系统综述，其中20项研究进入定量Meta分析。

英文示例：

The searches identified 1,083 records. After removal of 263 duplicate records and 5 records removed for other reasons, 815 records underwent title and abstract screening, of which 720 were excluded. Full texts were sought for 95 reports; 4 could not be retrieved, leaving 91 reports for eligibility assessment. Sixty-seven reports were excluded, primarily because of ineligible populations, interventions, comparators, outcomes, or study designs. Twenty-four reports corresponding to 22 independent studies were included in the systematic review, of which 20 studies contributed to the quantitative meta-analysis.

十五、常见错误

错误一：把检索结果数量写成去重后的数量

Identification 中应报告原始检索数量，去重数量另行报告。

错误二：全文排除理由之和不等于全文排除总数

每篇全文只能计入一个主要排除理由。

错误三：把没有获取到全文的文章算作全文排除

未获取全文应放在：

Reports not retrieved

而不是全文排除理由中。

错误四：把文章数当成研究数

一项研究可能有多篇文章，必须识别重复和关联报告。

错误五：系统综述纳入数等同于 Meta 分析纳入数

可以纳入定性综合，但因数据不可合并而不进入 Meta 分析。

错误六：用“质量低”作为全文排除理由

除非研究方案预先明确把某种方法学标准作为纳入条件，否则通常不应仅因偏倚风险高而在全文筛选阶段排除研究。

更规范的做法是：

  • 纳入符合资格标准的研究；

  • 完成偏倚风险评价；

  • 通过敏感性分析和证据确定性评价处理质量问题。

错误七：筛选结束后凭记忆填写数字

所有数字都应来自：

  • 数据库检索日志；

  • 文献管理软件；

  • 去重记录；

  • 双人筛选表；

  • 全文排除理由表；

  • 研究与报告对应表。

十六、什么时候更新 PRISMA 流程图

以下情况发生变化时，应重新生成流程图：

  • 更新检索日期；

  • 新增数据库；

  • 补充灰色文献检索；

  • 纳入新研究；

  • 发现重复发表；

  • 更正全文排除决定；

  • 作者补充了原先无法获得的数据；

  • 论文审稿期间进行了更新检索。

流程图中的数字应与：

  • 摘要；

  • 方法；

  • 结果；
    -纳入研究表；
    -参考文献；
    -森林图；

保持一致。

十七、推荐保存的原始文件

研究团队应长期保存：

完整检索式
各数据库原始导出文件
去重前记录库
去重后记录库
题目摘要筛选表
全文筛选表
全文排除理由表
研究与报告对应表
最终纳入研究清单
PRISMA流程图源文件

这些文件不仅用于制作流程图，也用于：

  • 双人核对；

  • 审稿回复；

  • 后续更新系统综述；

  • 数据共享；

  • 研究过程审计。

小结

绘制 PRISMA 流程图的关键不是画方框，而是正确记录和区分：

Record：数据库中的一条记录
Report：一份可阅读的完整报告
Study：一项实际实施的研究

完整流程可以概括为：

数据库和其他来源检索
→ 删除重复和无效记录
→ 题目摘要筛选
→ 获取全文
→ 全文资格评价
→ 记录排除理由
→ 合并同一研究的多篇报告
→ 确定系统综述纳入研究
→ 确定Meta分析纳入研究
→ 核对所有数量关系
→ 绘制PRISMA 2020流程图

只有文献筛选台账完整、数字能够逐级核对，PRISMA 流程图才是真实、透明和可以复核的。